2025‑ISHLT 共识声明：肺移植围手术期 ECLS 的应用‑第 Ⅲ 部分：术后注意事项

文献：ISHLT Consensus Statement on the Perioperative Use of ECLS in Lung Transplantation‑Part III: Postoperative Considerations，J Heart Lung Transplant，2025；德尔菲法，共 22 条达成共识的推荐意见，聚焦术后 ECLS 启动指征、模式选择、器官系统管理、撤机、多学科 MDT、康复心理、预后评估ISHLT。 ⚠️仅供学习，不可替代原文，不作为临床直接执行依据。

一、总体原则

1. 术后 ECLS 分两类场景：①计划性延续术中 ECLS（例如重度肺动脉高压 PAH 受者，为实现可控再灌注、心室重构）；②ICU 内补救性紧急启动 ECLS（主要针对原发性移植物功能障碍 PGD）ISHLT。
2. 必须建立院内标准化制度：ECLS 启动 / 撤机客观标准、临床路径；实行多学科 MDT 模式（胸外科、ICU、呼吸、灌注、药学、护理、康复、心理），不能单一专科决策University...。
3. 床旁超声心动图是血流动力学评估、模式选择、撤机评估的核心工具ISHLT。
4. 区分单纯肺移植物衰竭 vs 合并心功能受损，决定 VV‑ECMO 或 VA‑ECMO 模式。

二、术后 ECLS 启动与模式选择

1. 新发早期 PGD：优先选择VV‑ECMO；若同时合并显著心功能 / 循环衰竭，则选用VA‑ECMO（Ⅰ 类，B2 级证据）ISHLT。
2. PAH 肺移植受者计划性术后 ECLS：PAH 术后存在左室舒张功能障碍，对左房压力升高高度敏感；很多中心选择术后短期 VA‑ECMO，实现可控再灌注，给右心‑左室重构时间；需要个体化权衡出血、血管并发症风险ISHLT。
3. 启动 ECLS 前需排除其他可逆因素：严重排斥、吻合口并发症、气胸、大量胸腔出血、严重感染。
4. 不建议把 ECLS 用于已存在不可逆多器官衰竭、严重脑损伤、无进一步移植机会的终末状态。

三、器官‑系统专项管理

1. 呼吸与呼吸机管理

• 遵循肺保护性通气；ECMO 支持下尽量降低呼吸机压力与 FiO₂，避免呼吸机相关肺损伤。
• 密切监测气道、支气管吻合口；警惕 ECLS 相关出血造成的气道血性分泌物、咯血。

2. 抗凝与出血（肺移植术后重点矛盾）

1. 个体化抗凝策略，平衡出血‑血栓风险；肺移植术后早期胸腔出血风险高，可低剂量肝素甚至无肝素 ECMO，但需严密监测管路血栓风险ISHLT。
2. 发生活动性胸腔 / 纵隔出血时，可减量甚至短暂暂停抗凝，同时外科评估是否需要再次开胸探查。
3. HIT（肝素诱导血小板减少）患者改用直接凝血酶抑制剂。
4. 监测：血小板、纤维蛋白原、D‑二聚体、ACT/aPTT；目标无统一金标准，以机构方案结合临床出血血栓表现为主。

3. 心血管

1. VA‑ECMO 重点关注左室卸负荷；左室扩张、左房高压、肺水肿时，需要评估左室减压策略（房间隔造口、左心引流）。
2. 床旁心脏超声为常规，评估右心、左室功能、瓣膜、容量状态。

4. 感染、抗感染与药物代谢

1. ECLS 会改变很多抗菌药物的药代动力学；建议药师参与，开展给药剂量调整，必要时治疗药物监测 TDM（Ⅰ 类，C1）ISHLT。
2. 高度警惕：管路相关血流感染、呼吸机肺炎、胸腔感染；尽早获取病原学。
3. 移植受者同时需要兼顾免疫抑制药物浓度监测，ECMO 回路会吸附部分免疫抑制剂。

5. 肾脏‑血液系统

• 急性肾损伤非常常见；连续肾脏替代治疗 CRRT 可与 ECLS 联合；注意管路整合、抗凝叠加。
• 贫血、血小板消耗，以临床出血表现指导成分输血，避免单纯看化验数值过度输注。

6. 神经、心理与康复

1. 持续神经功能监测；镇静目标尽可能浅镇静，每日评估意识、谵妄。
2. 尽早启动康复评估；在 ECLS 支持下，只要循环稳定，应尽早开展物理治疗、早期活动，降低 ICU 获得性肌无力。
3. 重视焦虑、创伤后应激；心理 / 精神科纳入 MDT。

四、ECLS 撤机与拔管策略（共识核心推荐）

1. VV‑ECMO 撤机（Ⅱa 类，C1）ISHLT
   • 分步降低血流量，依靠系列血气动态评估；
   • 撤机前必须做 “关闭气扫（sweep‑off）试验”，关闭 ECMO 气体交换，评估患者自身肺能否维持通气氧合，通过之后再考虑撤机。
2. VA‑ECMO 撤机（Ⅱa 类，C1）ISHLT
   • 逐步降低 ECMO 血流量；
   • 必须同时满足：移植物肺功能改善、持续血流动力学稳定、低剂量血管活性药物即可维持；依靠移植物氧合、有创血流动力学、反复心脏超声综合判断。
3. 撤机失败：回到支持模式，重新评估可逆因素；同时讨论长期支持、再次移植、姑息的备选方向。
4. 拔管后：血管通路局部处理；VA‑ECMO 动脉通路需血管修复 / 闭合装置；术后超声筛查肢体血管并发症、血栓。

五、免疫抑制、排斥监测

1. 术后 ECLS 不意味着推迟免疫抑制；在出血可控前提下，按肺移植方案实施诱导 + 维持免疫抑制。
2. ECLS 阶段仍需警惕急性排斥；当移植物持续无改善，在条件允许时做支气管镜 + BAL、活检，排除排斥。

六、预后判断与终点决策

1. 明确设定时间‑疗效评估节点；持续 ECLS 超过 7‑14 天仍无明显改善，需要 MDT 共同评估：再次移植可行性、继续 ECLS 的获益‑风险、姑息治疗选项。
2. 术后 ECLS 不是无限支持；要充分与家属沟通预后，避免不恰当的无效支持。

七、核心推荐要点汇总

✅推荐

1. 术后 ECLS 分为PGD 补救启动和PAH 等高危人群计划性延续支持；院内必须建立客观启动‑撤机标准，MDT 决策（Ⅰ 类）ISHLT。
2. 新发早期 PGD 优先 VV‑ECMO；合并心功能衰竭选用 VA‑ECMO（Ⅰ 类，B2）ISHLT。
3. PAH 肺移植可计划性短期 VA‑ECMO 实现可控再灌注，重视左室卸负荷评估。
4. VV‑ECMO 撤机前必须完成sweep‑off 气扫关闭试验；VA‑ECMO 撤机需结合肺功能、血流动力学、系列心脏超声综合判断（Ⅱa，C1）ISHLT。
5. ECLS 下抗菌药物、免疫抑制剂存在药代改变，药师参与剂量调整，必要 TDM（Ⅰ 类，C1）ISHLT。
6. 术后早期个体化抗凝，允许低‑无肝素策略，重点平衡出血‑血栓；活动性出血优先外科评估。
7. 浅镇静，条件允许尽早康复活动；神经、心理纳入 MDT。
8. 设置时间评估节点，长时间 ECLS 无改善要评估再次移植或姑息选项。

⚠️谨慎

1. VA‑ECMO 务必关注左心室负荷，警惕左室扩张、左心淤血。
2. 不要单纯依靠化验做抗凝、输血决策，必须结合临床出血、血栓表现。
3. ECMO 不能替代对排斥、吻合口、感染等病因的查找。

❌不推荐

1. 无标准化客观标准，仅凭主观经验启动或终止术后 ECLS。
2. VV‑ECMO 撤机不做 sweep‑off 试验直接脱机。
3. 对已经不可逆多器官、严重脑损伤患者持续无限制 ECLS 支持。

八、证据缺口

1. 肺移植术后 VV/VA‑ECMO 最佳支持时长尚无统一阈值；
2. 术后 ECLS 的抗凝最佳目标区间缺乏 RCT；
3. PAH 受者计划性 VA‑ECMO 的获益‑风险的前瞻性对照；
4. ECLS 条件下免疫抑制剂、抗排异药物的药代动力学数据；
5. 床旁可通用的 ECLS 撤机预测评分工具。