《中国肝移植肾损伤受者雷帕霉素靶蛋白抑制剂临床应用专家共识（2025 版）》解读

制定：中华医学会器官移植学分会肝移植学组、中国医师协会器官移植医师分会；发表于《中国普外基础与临床杂志》2026 年第 2 期。 药物：mTORi（哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂），含依维莫司、西罗莫司；用于肝移植合并急性肾损伤 AKI、慢性肾脏病 CKD 受者，目的降低 CNI（钙调磷酸酶抑制剂）肾毒性、保护肾功能，兼顾抗肿瘤复发。 ⚠️本为学习解读，不能替代原文，不作为直接临床诊疗依据。

一、共识核心背景

肝移植术后 AKI 发生率 17%‑95%，CKD 发生率 17.6%‑80%；CNI 长期肾毒性是肾损伤首要可干预因素器官移植。 mTORi 主要经肝脏代谢，肾脏排泄占比极低；可抑制肾间质纤维化，实现 CNI 减量 / 撤除，发挥肾脏保护；同时具有抑制 HCC 复发潜在获益，但存在蛋白尿、高脂、伤口愈合不良、口腔溃疡、间质性肺炎等不良反应，必须严格筛选人群、规范转换时机与血药浓度监测。

适用人群：成人肝移植受者，合并AKI、CNI 相关 CKD；包含 HCC 肝移植术后肾功能受损人群。 不适用：儿童肝移植、单纯肾移植、围手术期早期未愈合切口。

二、启动 mTORi 治疗前评估（转换前必做）

必备评估项目

1. 肾功能：eGFR、血肌酐、尿常规、24h 尿蛋白 / 尿蛋白‑肌酐比；大量蛋白尿是重要风险点。
2. 肝脏：肝功能、移植物彩超，排除活动性排斥、胆道严重并发症。
3. 免疫风险：既往排斥史、免疫高风险状态。
4. 合并症：血脂、血常规（血小板、白细胞）、肺部情况、伤口愈合状态。
5. 肿瘤：HCC 肝移植者评估肿瘤复发风险。

相对 / 绝对禁忌

❌绝对禁忌

1. 手术切口未完全愈合，术后早期（＜30d）不建议启动；
2. 重度蛋白尿（尿蛋白＞3 g/d）；
3. 活动性排斥未控制；
4. 严重骨髓抑制；
5. 严重间质性肺病。

⚠️相对谨慎使用

1. eGFR＜30 mL/(min・1.73m²) 晚期 CKD；
2. 基线显著高脂血症；
3. 高免疫排斥风险；
4. 活动性严重感染。

三、启动时机与三种免疫抑制转换策略

共识强调：不建议肝移植术后 30 天内过早启动 mTORi，优先保证切口愈合、移植物稳定；肝功能、切口达标后再考虑引入DailyMed。

方案 1：CNI 减量联合 mTORi（首选，临床最常用）

适合：CNI 相关肾损伤，排斥中等风险。

• 保留低剂量他克莫司，谷浓度控制在 3‑5 ng/mL；
• 依维莫司目标谷浓度：3‑8 ng/mL；
• 可联合吗替麦考酚酸（MPA）进一步降低排斥风险。

方案 2：CNI 完全撤除，转换为 mTORi+MPA

适合：明确 CNI 重度肾毒性，反复肾功能恶化；排斥风险升高，仅限低免疫风险受者；严密活检随访。

高免疫风险不建议完全撤除 CNI。

方案 3：初移植诱导后早期引入 mTORi（预防肾损伤）

适合：术前已有肾功能减退、CNI 肾损伤高危；采用抗体诱导，术后≥30 天，切口愈合，逐步加用 mTORi，尽早 CNI 减量。

HCC 肝移植特殊人群

合并肾功能损伤的 HCC 肝移植受者，在排除禁忌后优先考虑 mTORi 方案；但不能为追求抗肿瘤不顾排斥与蛋白尿不良反应；高肿瘤复发风险优先考虑 mTORi 联合低 CNI，不推荐直接 CNI 完全撤除。

四、血药浓度目标（2025 版共识推荐）

表格

转换初期每 1‑2 周监测谷浓度；稳定后每 1‑3 个月监测；肝功能波动及时复查。

五、随访监测项目（启动后长期管理）

1. 肾功能：eGFR、肌酐；尿蛋白 / 尿肌酐比值定期复查，重点监测蛋白尿加重。
2. 血常规：白细胞、血小板、血红蛋白。
3. 血脂：总胆固醇、甘油三酯、LDL‑C，mTORi 常见高脂血症。
4. 肝功能、移植物彩超；怀疑排斥行肝穿刺活检。
5. HCC 受者同步肿瘤标志物、影像筛查复发。
6. 警惕间质性肺炎、口腔溃疡、外周水肿、感染。

六、主要不良反应及处理原则

1. 蛋白尿：尿蛋白＞1 g/d 优先降压（RAS 抑制剂）；＞3 g/d 减量或停用 mTORi。
2. 高脂血症：他汀 / 依折麦布；控制不佳优先下调 mTORi 血药浓度，仍无法控制则停药器官移植。
3. 口腔溃疡 / 口腔炎：局部对症，漱口；严重者减量。
4. 骨髓抑制：白细胞、血小板下降，先减量，持续不恢复停药。
5. 间质性肺炎：及时停药，排查感染，对症处理。
6. 排斥风险升高：转换后出现肝功能异常，优先活检；发生急性排斥，需提高 CNI 暴露，必要时暂停 mTORi。

共识提示：转换 mTORi 可以改善部分 CNI 介导肾损伤；当肾脏已发生不可逆晚期纤维化，mTORi 难以逆转肾功能，获益有限，不应盲目转换PMC。

七、核心推荐要点汇总

✅推荐

1. mTORi（依维莫司、西罗莫司）用于肝移植术后CNI 相关 AKI/CKD 受者，优先选择CNI 减量联合 mTORi方案；高免疫风险不建议 CNI 完全撤除。
2. 一般术后≥30 天、手术切口完全愈合、肝功能稳定后启动；不建议术后极早期使用。
3. 转换前全面评估肾功能（含尿蛋白）、血常规、血脂、排斥风险；大量蛋白尿（＞3 g/d）为禁忌。
4. 依维莫司目标谷浓度 3‑8 ng/mL；转换初期密切监测血药浓度、尿蛋白、血脂、血常规。
5. HCC 合并肾损伤肝移植受者，排除禁忌可选用 mTORi，兼顾肾脏保护与肿瘤复发防控，充分权衡排斥风险。

⚠️谨慎

1. eGFR 显著下降晚期 CKD，肾脏不可逆损伤时，mTORi 难以逆转肾功能，谨慎评估获益。
2. mTORi 转换会轻度升高急性排斥风险，转换后肝功能异常优先活检证实有无排斥。
3. 蛋白尿为 mTORi 重要不良反应，不是单纯肾脏损伤结果，需要动态监测。

❌不推荐

1. 术后切口未愈合、术后 30 天以内常规启动 mTORi。
2. 重度蛋白尿、活动性未控制排斥时使用 mTORi。
3. 高免疫排斥风险受者直接完全撤除 CNI 单用 mTORi。
4. 对已经发生不可逆晚期肾损伤的受者盲目转换 mTORi，期待显著逆转肾功能。

八、共识指出的待解决问题

1. 国内肝移植 AKI 不同分期启动 mTORi 最佳时机的前瞻性队列证据。
2. HCC 肝移植受者 mTORi 最佳血药浓度窗口，平衡排斥、肾损伤、肿瘤复发。
3. 长期使用 mTORi 发生蛋白尿的预测标志物。
4. 晚期 CKD 肝移植受者 mTORi 获益‑风险分层