中国扩大标准供肝移植临床应用指南（2025 版）

制订单位：中华医学会器官移植学分会肝移植学组、中国医师协会器官移植医师分会；发表于《中华移植杂志（电子版）》2025，19 (2)：65‑75。 ECD（扩大标准供肝 / 边缘供肝）：指供肝存在一项或多项风险因素，移植后早期移植物功能不全 EAD、原发性移植物无功能 PNF、缺血性胆道损伤 ITBL 风险升高；指南核心：不单一拒绝或直接接受，实施供‑受者精准匹配，风险分层，个体化取舍中华移植杂...。 ⚠️本解读仅供学习，不能替代原文，不作为临床直接执行依据。

一、总体原则

1. ECD 供肝用于缓解供肝短缺；必须 MDT 评估（移植外科、肝病、病理、麻醉、ICU），综合供者、移植物质量、受者危重程度，权衡等待死亡风险与移植术后风险中华移植杂...。
2. 摒弃单一指标否决供肝；多因素叠加时风险呈倍增效应；高危 ECD 优先分配给低‑中危受者，危重高 MELD 受者尽量规避多重高危叠加的 ECD 供肝。
3. 获取‑保存‑评估‑匹配‑围术期管理一体化；机器灌注可改善部分 ECD 供肝质量，但不能逆转严重不可逆损伤。
4. 所有 ECD 供肝必须完整记录风险因素，充分告知受者及家属，履行知情同意。

常见 ECD 供肝类别：DCD 心脏死亡捐献供肝、脂肪变性供肝、高龄供肝、小体积供肝、HBsAg 阳性 / 抗‑HBc 阳性供肝、高钠供肝、长时间 ICU 住院供者中华移植杂...。

二、各类 ECD 供肝评估要点

1. DCD（心脏死亡后捐献）供肝

1. 可控 DCD 优先；不可控 DCD 风险显著更高。
2. 关键时间阈值：功能性热缺血时间尽量≤30 min；冷缺血时间尽量缩短；多重危险因素叠加时，冷缺血时间建议控制＜8‑10 h。
3. 高危预警：大剂量升压药持续使用、低血压时间长、严重代谢紊乱、获取前显著转氨酶升高。
4. 离体机器灌注（HMP‑HOPE/NMP）可用于 DCD 供肝，降低缺血再灌注损伤、缺血性胆道损伤风险；机器灌注期间动态评估移植物功能，评估不合格予以弃用。
5. DCD 供肝不优先分配给高 MELD、再次移植、门静脉广泛血栓的高危受者。

2. 脂肪变性供肝（重点看大泡性脂肪变性）

• 轻度（大泡脂肪变＜30%）：可安全使用；
• 中度（30‑60%）：谨慎选用，必须供‑受者匹配，尽量缩短冷缺血；优先机器灌注；不用于危重高 MELD 受者；
• 重度（＞60% 大泡脂肪变性）：常规弃用，不推荐临床使用。

肉眼判断不可靠，楔形活检病理是金标准；小泡性脂肪变性风险远低于大泡性脂肪变。

3. 高龄供肝

1. 供者年龄＞60 岁即进入 ECD 范畴；＞70 岁为高风险。
2. 高龄供者需要综合：肝功能、既往基础病、肝纤维化、合并其他危险因素。
3. ＞70 岁供肝：若无其他叠加危险因素可谨慎使用；若同时合并脂肪肝、DCD、长冷缺血，多重叠加建议弃用；高龄供肝尽量缩短冷缺血时间，优先分配低 MELD 受者。

4. 病毒标志物阳性供肝

1. 抗‑HBc 阳性、HBsAg 阴性供肝：国内最常用 ECD；受者术后必须规范核苷类似物预防乙肝再激活，长期抗病毒。
2. HBsAg 阳性供肝：仅限移植给HBV 感染的受者；受者全程核苷（酸）类似物 + 乙肝免疫球蛋白策略。
3. 抗‑HCV 阳性供肝：可用于 HCV 感染 / 既往 HCV 治愈受者；非 HCV 受者尽量避免，若使用可术后直接抗病毒药物预防。
4. 禁止 HIV 阳性供肝常规临床使用。

5. 其他高危供肝因素

1. 供者高钠血症（Na⁺＞155 mmol/L）：纠正后再评估；持续顽固性高钠，联合其他危险因素时弃用。
2. ICU 长期住院、大剂量血管活性药物：评估是否存在缺氧性肝损伤；转氨酶显著升高、进行性胆红素升高，慎重或弃用。
3. 既往供者恶性肿瘤病史：严格按照器官捐献肿瘤传播风险规范评估，排除转移风险。

三、供‑受者匹配原则（指南核心推荐）

1. 低风险 ECD（单一危险因素）：可用于 MELD 中等、无严重合并症的大多数受者。
2. 多重危险因素 ECD（≥2 个高危因素叠加）：优先给低 MELD、初次移植、门静脉血流良好受者；避免用于：高 MELD（MELD‑Na＞30）、再次肝移植、严重门静脉血栓、多器官功能不全受者。
3. 危重等待受者（急性肝衰竭、高 MELD），尽量避免多重叠加 ECD 供肝，降低术后早期移植物失功风险。
4. 小体积移植物：GRWR＞0.8 为相对安全；GRWR 0.6‑0.8 属于边缘，需要做好门静脉限流等外科预案；GRWR＜0.6 常规不选用，预防小肝综合征。

四、器官保存与离体机器灌注

1. 静态冷保存仍是基础；多重风险 ECD 尽量缩短冷缺血时间。
2. HOPE 低温氧合机器灌注、常温机器灌注 NMP：
   • 可用于 DCD、脂肪变性、高龄等高风险 ECD；
   • 灌注中可评估胆汁产生、酶释放、血管阻力，作为取舍参考；
   • 机器灌注不能把严重不可逆损伤的肝脏变为可用，评估不达标的移植物依然要弃用。

五、围手术期及术后管理要点

1. 术中：尽量缩短再灌注时间；优化血流动力学，减少再灌注损伤；注意胆道保护。
2. 术后早期重点监测：早期移植物功能不全 EAD、PNF、缺血性胆道病变 ITBL、急性肾损伤。
   • EAD 定义：术后 7d 内满足 ALT/AST 显著升高、INR≥1.6、胆红素升高；
   • ITBL：DCD / 多重 ECD 重点警惕，表现为胆管狭窄、胆汁瘤、反复胆道感染。
3. 免疫抑制：ECD 供肝缺血再灌注损伤重，炎症反应强；避免过度免疫抑制也不能不足；个体化 CNI 滴定，兼顾肾功能与排斥；高危胆道损伤风险，重视感染防控。
4. 病毒防控：抗‑HBc 阳性供肝受者，终身核苷类似物抗乙肝病毒，不可随意停药。
5. 一旦发生 PNF，尽早评估再次移植可能性。

六、核心推荐要点汇总

✅推荐

1. ECD 供肝采用多维度综合评估，不能单靠某一项指标直接接受或拒绝；多重危险因素叠加风险倍增，重视供‑受者匹配中华移植杂...。
2. 脂肪变性供肝以大泡性脂肪变病理活检为金标准；＞60% 大泡脂肪变性常规弃用；30‑60% 中度脂肪变谨慎匹配低危受者，缩短冷缺血，可机器灌注改善保存损伤。
3. DCD 供肝控制功能性热缺血时间≤30 min，尽量缩短冷缺血；离体氧合机器灌注可用于 DCD 等 ECD 供肝，同时进行功能评估，不合格弃用。
4. 高龄＞60 岁供肝，合并多种高危因素应谨慎；＞70 岁供肝避免多重危险因素叠加。
5. 抗‑HBc 阳性供肝可用于非乙肝受者，受者必须长期核苷类似物预防 HBV 激活；HBsAg 阳性供肝仅限 HBV 感染受者使用。
6. 多重高危 ECD 尽量不分配给高 MELD、再次移植、广泛门静脉血栓受者，优先分配低‑中危受者。
7. ECD 供肝充分告知家属风险，落实知情同意；术后重点监测早期移植物功能不全、缺血性胆道损伤。

⚠️谨慎

1. 肉眼大体观察不能替代病理活检评估脂肪变性。
2. 机器灌注是改善手段，不能挽救严重不可逆损伤的供肝。
3. DCD 供肝重点防范缺血性胆道病变，长期随访胆道系统。

❌不推荐

1. 重度大泡脂肪变性（＞60%）供肝常规用于临床移植。
2. 多重高危因素叠加的 ECD 供肝用于高 MELD 危重、再次移植等高风险受者。
3. 抗‑HBc 阳性供肝移植后，受者随意停用乙肝抗病毒药物。

七、证据缺口

1. 国内 ECD 供肝风险预测评分模型仍待构建；
2. 不同类型 ECD 机器灌注的最优模式、灌注终点判定标准；
3. 中度脂肪变性供肝的长期真实世界大样本队列数据；
4. 不可控 DCD 供肝的严格准入与取舍标准。