成人肝移植受者两性霉素 B 不同剂型临床合理应用指南（2025 版）

制订：中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组；发表：《中华消化外科杂志》2025，24 (5)：549‑558。 剂型：两性霉素 B 脱氧胆酸盐（AmB‑D）、两性霉素 B 脂质体 L‑AmB、两性霉素 B 胶状分散体 ABCD、两性霉素 B 脂质复合物 ABLC；ABCD 国外已退市，ABLC 国内未上市；国内主要可用：AmB‑D、L‑AmB中华消化外...。 ⚠️本内容仅供学习，不能替代原文，不作为临床直接执行依据。

一、剂型对比（肝移植核心特点）

表格

核心：肝移植受者常联用钙调磷酸酶抑制剂（CNI），叠加肾损伤风险，优先脂质剂型；AmB‑D 仅少数特殊场景备选中华消化外...。

二、总体原则

1. 两性霉素 B 广谱覆盖念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉；对土曲霉、葡萄牙念珠菌等天然耐药中华消化外...。
2. 肝移植 IFD 多发生于术后2 个月内，病死率高；分为预防、经验（拟诊）、抢先、目标（确诊）四级治疗策略中华消化外...。
3. 肾功能不全、联用其他肾毒性药物，优先脂质剂型，不推荐 AmB‑D（A，1a）中华消化外...。
4. 肝功能不全优先 L‑AmB，严密监测肝功能；AmB‑D 肝病尽量避免，严重肝病禁用 AmB‑D（B，3a）中华消化外...。
5. L‑AmB 可直接给予目标剂量，不需要爬坡；＞5 mg/(kg・d) 输注延长至 2 h；AmB‑D 需要剂量逐步爬坡耐受中华消化外...。
6. 脂质剂型不推荐雾化 / 局部冲洗等局部使用；仅 AmB‑D 可局部给药（气道、膀胱冲洗等）中华消化外...。
7. 无常规治疗药物监测（TDM）；重点监测：肾功能、血钾、血镁、血常规、肝功能、炎症与影像学、病原学动态随访中华消化外...。

三、不同真菌感染剂型‑剂量推荐

1. 侵袭性念珠菌病（IC）

1）非粒缺：首选棘白菌素；怀疑 / 证实棘白菌素、三唑耐药时选用 L‑AmB 3‑5 mg/(kg・d)（B，3a）中华消化外...。 2）中枢神经系统念珠菌病：首选 L‑AmB 3‑5 mg/(kg・d)，可联合氟胞嘧啶 25 mg/kg q6h，监测氟胞嘧啶血药浓度；AmB‑D 0.5‑0.7 mg/(kg・d) 为备选（B，3a）中华消化外...。 3）粒缺念珠菌血症：棘白菌素或 L‑AmB（B，2c）中华消化外...。

2. 侵袭性曲霉病（IA）

• 一线：伏立康唑；L‑AmB 为经验及二线重要选择，剂量 3‑5 mg/(kg・d)，疗程 6‑12 周，至临床、影像、标志物恢复（A，1a；B，3a）中华消化外...。
• 肝功能受损曲霉感染优先 L‑AmB；土曲霉天然耐药，不推荐两性霉素 B，选用三唑类（B，3b）中华消化外...。

3. 隐球菌病（含隐球菌脑膜炎）

1）诱导治疗优先L‑AmB 3‑4 mg/(kg・d)+ 氟胞嘧啶 100 mg/kg/d 分 4 次，≥2 周（B，2c）中华消化外...。 2）无氟胞嘧啶：L‑AmB 单药诱导≥4 周，之后序贯氟康唑巩固维持（B，2c）中华消化外...。 3）AmB‑D 0.5‑0.7 mg/(kg・d) 仅作为脑膜炎备选，必须联合氟胞嘧啶；重症优先脂质体（B，2c）中华消化外...。

4. 毛霉病（Mucormycosis）

必须配合外科清创；抗真菌仅为综合治疗一部分。 1）首选 L‑AmB 5‑10 mg/(kg・d)，首日即足量，不爬坡（A，1c）；疗程数周至数月，直至免疫抑制改善、病灶显著好转（A，1c）中华消化外...。 2）AmB‑D 1‑1.5 mg/(kg・d) 不作为首选，仅备选；因其肾毒性很难维持有效治疗剂量（A，1c）中华消化外...。 3）可联合艾沙康唑 / 泊沙康唑；病情稳定后可转换为艾沙康唑 / 泊沙康唑口服维持（B，2c）中华消化外...。

5. 高危预防使用

肝移植高危 IFD 人群（再次移植、MELD≥30、肾衰竭、大量输血、胆管空肠吻合等），可选用L‑AmB 或棘白菌素预防，疗程 2‑4 周或高危因素解除；不优先选用 AmB‑D 用于预防中华消化外...。

四、安全性与监测要点（肝移植特别关注）

1. 肾毒性：与 CNI、氨基糖苷、万古霉素等叠加；尽量选用 L‑AmB；充分水化；严密肌酐、尿量；及时调整免疫抑制剂剂量。
2. 电解质紊乱：低钾、低镁很常见，需持续补钾补镁。
3. 输液反应（发热、寒战、头痛、低血压）：L‑AmB 发生率低；AmB‑D 多见，可预处理对乙酰氨基酚、抗组胺药；寒战明显可哌替啶。
4. 肝功能：监测转氨酶、胆红素；脂质剂型也可发生药物性肝损伤。
5. 血液系统：贫血常见，监测血常规。
6. 药物相互作用：低血钾会增加洋地黄、肌松剂毒性；尽量避免同时输注白细胞制品，防止急性肺损伤。

五、核心推荐要点汇总

✅推荐

1. 肝移植 IFD，肾功能异常或联用肾毒性药物优先脂质剂型，不推荐 AmB‑D（A，1a）；肝功能受损优先 L‑AmB（B，3a）中华消化外...。
2. L‑AmB 可直接使用目标剂量，无需剂量爬坡，输注便捷；AmB‑D 需剂量爬坡；仅 AmB‑D 可局部给药（A，1a）中华消化外...。
3. 中枢念珠菌、隐球菌脑膜炎优先 L‑AmB± 氟胞嘧啶；毛霉病首选大剂量 L‑AmB 5‑10 mg/(kg・d)，首日足量给药（A，1c）中华消化外...。
4. 土曲霉对两性霉素 B 天然耐药，应选用三唑类（B，3b）中华消化外...。
5. 全程监测肾功能、电解质、肝功能、血常规、病原学及影像学；无常规两性霉素 B 血药浓度监测。
6. 毛霉病必须结合外科清创，病情稳定后可转换艾沙康唑 / 泊沙康唑维持治疗（B，2c）中华消化外...。

⚠️谨慎

1. AmB‑D 肾毒性显著，肝移植受者尽量少用，严重肝病禁用 AmB‑D中华消化外...。
2. 脂质剂型不可做雾化、局部冲洗；仅 AmB‑D 可局部给药。
3. 两性霉素 B 不能替代外科处理（毛霉、局灶脓肿）。

❌不推荐

1. 肝移植合并肾损伤常规使用 AmB‑D 作为首选治疗。
2. 脂质体两性霉素 B 做雾化、膀胱冲洗等局部应用。
3. 土曲霉感染使用两性霉素 B 作为主要治疗。

六、证据缺口

1. 肝移植人群不同 L‑AmB 剂量的头对头比较；
2. 肝移植中两性霉素 B 联合其他抗真菌药的高质量 RCT；
3. 肝移植人群两性霉素 B 的治疗药物监测界值；
4. 毛霉病在肝移植受者的最佳疗程、降阶梯转换时机。