2024 ILTS‑ILCA 共识建议：肝癌（HCC）的肝移植治疗解读

文件全称：The 2024 ILTS‑ILCA Consensus Recommendations for Liver Transplantation for Liver Cancer，2024‑02 西班牙瓦伦西亚共识会议，德尔菲法制定，发表于《American Journal of Transplantation》，同时涵盖肝细胞癌 HCC 与肝内胆管癌 iCCA，下面主要聚焦肝细胞癌肝移植PubMed。 ⚠️本内容为学习解读，不可替代原始文献，不作为直接临床诊疗依据。

一、总原则

1. 肝移植是符合条件 HCC 的根治手段；不再单纯固守米兰标准，倡导 “肿瘤生物学优先于单纯大小‑数目标准”，但仍以 5 年生存率≥50% 作为移植获益底线Semantic S...。
2. 无绝对年龄上限；高龄重点评估衰弱，匹配后老年人群移植后生存与年轻人群可比Semantic S...。
3. 背景肝病病因（病毒性、MASLD 等）不改变移植评估原则。
4. 可切除 HCC 优先考虑肝切除；切除后复发、仍无肝外转移，依然可评估肝移植，优先考虑活体肝移植 LDLT，减少等待脱落风险Semantic S...。
5. 必须多学科 MDT：移植外科、肝病、肿瘤介入、肿瘤内科、影像、病理共同决策。

二、等待入组标准：从单纯形态学向生物学分层转变

1）传统标准定位

• 米兰标准仍是金标准基线，符合者 5 年生存最优，复发率低。
• 共识明确：不应把米兰作为绝对 “硬门槛”；经过严格生物学筛选，超出米兰、无大血管侵犯、无肝外转移的患者可纳入评估（各中心需建立本中心扩展标准）Semantic S...。

提示：肿瘤标志物 AFP、DCP (PIVKA‑II)、肿瘤分化、微血管侵犯风险是生物学核心指标。

2）排除肝移植的核心条件

• 明确肝外转移；
• 肉眼大血管侵犯（主干 / 主要分支癌栓，属于强禁忌）；
• 预期移植后 5 年生存率＜50%；

注意：影像学未见大血管侵犯，但存在高生物学侵袭特征（极高 AFP、持续升高、多发高风险病灶），需谨慎，不直接排除，综合评估。

3）评估影像与疗效评价工具

优先使用 mRECIST、LI‑RADS‑R 评估肿瘤应答，不使用传统 RECISTSemantic S...。

三、等待期管理：桥接、降期治疗

桥接治疗（初诊已在移植标准内，等待供肝期间）

1. 目的：控制肿瘤，降低等待期间进展脱落；可选 TACE、消融、SBRT 立体定向放疗、靶向 / 免疫系统治疗。
2. 疗效随访：治疗后 1 月、3 月评估；之后每 3 个月复查增强影像 + 肿瘤标志物Semantic S...。
3. SBRT 可作为桥接选择，手术相关并发症可控。

降期治疗（初诊超出移植标准，无肝外、无肉眼大血管癌栓）

1. 可采用局部治疗 ± 系统治疗（靶向 ± 免疫）进行降期；降期成功定义需移植前预先设定。
2. 降期达到标准后，建议至少稳定观察≥3 个月再行肝移植，观察肿瘤生物学行为；降期后达到米兰标准者，移植后结局与初诊即在米兰内人群接近Semantic S...。
3. 优先达到完全影像学缓解 CR；部分缓解 PR 也可纳入，但复发风险更高，需充分告知。

重点：移植前免疫检查点抑制剂 ICI 使用

1. ICI 可用于等待期桥接或降期；但存在移植后排斥风险。
2. 共识推荐 ICI 停药后洗脱期 2‑3 个月再接受肝移植，降低 T 细胞介导排斥风险；洗脱不足者排斥风险显著升高PMC。
3. 使用 ICI 必须 MDT 充分权衡获益‑风险，充分知情。

四、活体肝移植 LDLT 在 HCC 中的特殊定位

1. LDLT 可缩短等待时间，减少肿瘤进展脱落；适合：超出尸体供肝分配标准、等待高脱落风险、切除术后复发的 HCC 患者PMC。
2. 不建议无差别放宽 LDLT 指征；同样需要生物学风险分层（AFP、DCP、影像风险特征），可使用 MoRAL 等风险评分辅助评估。
3. 既往认为 LDLT 复发率高于 DBD，近年大样本未证实此差异；但高侵袭性肿瘤在 LDLT 依然复发风险高，严格筛选必不可少PMC。

五、移植术后监测与复发管理

1）术后监测方案

• 前 2 年：每 3‑6 个月增强 CT/MRI + AFP+DCP；
• 2‑5 年：每 6‑12 个月；

目前无全球统一的标准化复发预测模型，多个评分可用，但不作为唯一决策依据。

2）肿瘤复发后处理

1. 若仅肝内复发、无远处转移：可评估再次切除、消融、SBRT；再次肝移植仅高度选择性个案。
2. 全身复发：靶向、免疫、局部放疗等综合；移植后使用 ICI 会显著增加排斥风险，需要严密免疫抑制调整，多学科权衡，不能直接照搬普通 HCC 方案。
3. 辅助治疗：目前不推荐所有 HCC 移植后常规给予靶向 / 免疫辅助治疗；仅在高复发风险亚组可考虑进入临床试验。

3）免疫抑制的肿瘤相关考量

• 尽量避免过度免疫抑制；在排斥可控前提下，CNI 最小化、尽量减少长期大剂量激素；mTOR 抑制剂（西罗莫司 / 依维莫司）的抗肿瘤获益证据仍不充分，不作为通用推荐，仅选择性高复发风险个案使用。

六、关键未解决问题（共识明确的研究缺口）

1. 统一的生物学筛选标准（AFP/DCP 阈值、分子标志物）仍需大样本验证；
2. ICI 最佳洗脱时间、移植后复发时 ICI 的安全使用方案；
3. 降期后 PR（部分缓解）人群，哪些亚组真正从移植中获益；
4. LDLT 专门的 HCC 风险分层体系；
5. 高复发风险受者术后辅助治疗的最优方案。

七、核心推荐汇总

✅推荐

1. 米兰标准仍是 HCC 肝移植基线参考，但不能作为绝对硬性排除标准，结合肿瘤生物学（AFP、DCP、影像侵袭特征）综合判断，移植获益底线为预期 5 年生存≥50%Semantic S...。
2. 肉眼大血管主干癌栓、明确肝外转移为移植禁忌；切除后 HCC 复发，无转移仍可评估移植，优先考虑活体肝移植。
3. 等待期桥接 / 降期采用局部 ± 系统治疗；降期成功后建议稳定观察至少 3 个月再移植；疗效评价采用 mRECIST / LI‑RADS‑RSemantic S...。
4. 移植前使用免疫检查点抑制剂 ICI，建议洗脱 2‑3 个月再移植，降低排斥风险，MDT 充分知情PMC。
5. LDLT 可用于等待高脱落风险、超出尸体分配标准的 HCC，仍需严格生物学风险分层。
6. 移植后定期影像 + 肿瘤标志物监测；不推荐全部患者常规术后辅助抗肿瘤治疗，高风险优先临床试验。

⚠️谨慎

1. 单纯形态学大小数目不能代表全部风险，高 AFP、DCP 升高提示高复发风险，即使在米兰内也要重视。
2. 移植后肿瘤复发使用 ICI，排斥风险显著升高，不能照搬普通晚期 HCC 方案。
3. mTOR 抑制剂不做通用肿瘤预防方案，仅限选择性个案。

❌不推荐

1. 仅凭肿瘤大小数目一刀切决定移植入组或排除，忽略肿瘤生物学行为。
2. ICI 治疗后未充分洗脱直接进行肝移植。
3. 所有 HCC 肝移植术后统一给予靶向或免疫辅助治疗。