《2026 BTS/BCS 指南：成年潜在肾移植受者的有创冠状动脉造影和择期冠状动脉重建术》摘译

全称：BTS/BCS Guideline 2026: Invasive Coronary Angiography and Elective Coronary Revascularisation in Adult Potential Kidney Transplant Recipients 发布：British Transplant Society（BTS，英国移植学会）+ British Cardiovascular Society（BCS，英国心血管学会），2026 年，发表于Nephrology Dialysis Transplantation；推荐分级：1/2a/2b/3，证据等级 A/B/C；仅供文献学习，不替代临床决策 核心基调：不推荐无症状低危肾移植候选者常规行有创冠脉造影；移植前择期冠脉重建不能普遍降低围移植期死亡 / MI，仅限定于特定高危解剖 / 症状人群；最优药物治疗 GDMT 是基础。指南整合 ISCHEMIA-CKD 肾移植候选者亚组证据，修正既往 “凡是阳性负荷试验一律术前搭桥 / 支架” 的旧习惯。

一、风险分层与筛查路径（核心推荐）

1. 低危候选者（不常规负荷试验，更不直接造影）

满足全部：年龄＜60 岁、无糖尿病、无已知冠心病 / 脑血管病 / 外周动脉病、透析时长＜5 年、静息心电图无陈旧心梗证据、左室射血分数 LVEF＞40%、活动耐量良好。

• 推荐：仅病史、查体、静息心电图、基础生化；无需进一步心肌缺血筛查。

2. 中高危无症状候选者（糖尿病、年龄≥60 岁、既往 CAD、PAD、卒中、长期透析）

• 一线：无创负荷影像学（多巴酚丁胺负荷超声 DSE、心肌灌注显像、负荷 CMR），不推荐运动心电图作为唯一筛查手段（ESRD 患者假阳性高）。
• 仅当无创负荷试验提示中 - 高危缺血时，才转诊行有创冠脉造影；负荷试验阴性者不建议常规冠脉造影（1 类推荐）。
• 不推荐：所有糖尿病透析患者直接行冠脉造影（3 类，不推荐）。

3. 有症状患者（心绞痛 / 心绞痛等同症状）

• 直接心内科评估，按慢性冠脉综合征流程评估，有创造影指征同普通慢性冠心病人群，不受移植等待清单限制。

二、有创冠状动脉造影的推荐意见

1. ✅ I 类推荐：
   • 存在心绞痛 / 心绞痛等同症状；
   • 无创负荷试验提示中重度缺血；
   • 既往心梗 / 冠脉重建史，新发缺血症状或无创检查提示显著缺血。
2. ⚠️ IIa 类：
   • 无创负荷试验结果不确定，但临床风险极高（如长病程糖尿病 + 多血管动脉粥样硬化），多学科 MDT（移植 + 心内）共同讨论后可行造影。
3. ❌ III 类（不推荐）：
   • 无症状低危候选者，无论等待移植与否，常规有创冠脉造影筛查；
   • 单纯轻度缺血、无高危解剖，仅为满足移植准入而强制造影。

造影围术期肾病保护要点：最小造影剂剂量、水化策略，优先等渗造影剂；避免重复造影；透析患者可术后尽快透析清除造影剂。

三、择期冠脉重建（PCI/CABG）—— 本指南最大更新点

核心结论：移植前冠脉重建不是为 “满足移植准入”，而是为改善心肌缺血与长期心血管预后；多数稳定 CAD 仅需 GDMT，无需术前血运重建。

1. 移植前行择期血运重建【I 类推荐】

• 左主干显著狭窄（≥50%）；
• 三支血管病变伴 LVEF≤35%；
• 药物治疗后仍持续心绞痛 / 缺血症状；
• 严重近端 LAD 病变伴中重度缺血。

2. 可考虑移植前重建【IIa 类】

• 多支病变、无创提示大面积缺血，LVEF 保留，MDT 评估获益＞手术风险。

3. 不推荐单纯为肾移植手术而行择期血运重建【III 类】

• 稳定冠心病，仅轻度缺血，无左主干 / 三支 + 低 EF：不建议术前常规 PCI 或 CABG，即使负荷试验阳性；ISCHEMIA-CKD 移植候选亚组提示：此类人群术前侵入性重建相比最优药物治疗，不能降低移植围术期心梗或死亡。

4. PCI 策略与双联抗血小板 DAPT（移植候选特殊考量）

• 支架选择：若移植等待时间较短（计划 3–6 个月内移植），优先裸金属支架 BMS 或无聚合物 DES，缩短 DAPT 时长；
• 药物洗脱支架（聚合物 DES）：需要标准 DAPT，若移植等待时间不确定，MDT 评估出血、移植手术时机；
• 重要原则：尽可能完成规定 DAPT 疗程再行肾移植；必须早期移植时，移植团队和心内科共同权衡血栓 / 出血风险。

5. CABG 与 PCI 选择

• 复杂三支病变、左主干病变：优先 CABG；
• 单支 / 简单双支病变：PCI；
• ESRD 患者 CABG 围术期风险高于普通人群，术前评估营养、贫血、容量、炎症状态。

四、MDT 评估与移植等待管理（指南强调）

1. 所有拟行造影 / 冠脉重建的肾移植候选者，必须移植外科 + 肾病 + 心血管 MDT 共同决策，不单独由心内科或移植中心单方面决定是否必须血运重建才能入等待名单。
2. 等待期间：GDMT 全程执行（他汀、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、抗血小板）；控制血压、血糖、血脂；定期重新评估缺血症状。
3. 若冠脉重建后：重新评估移植适配性；不是重建完成就自动符合移植条件。

五、移植后心血管随访

移植成功后，冠心病继续按慢性冠脉综合征管理；移植后免疫抑制剂（CNI、激素）升高心血管风险，长期心内科联合移植随访。

六、与旧版 BTS 及 AHA/ACC、ERBP 指南关键差异

1. 摒弃既往惯例：不再把 “冠脉造影阴性 / 完成血运重建” 作为肾移植强制准入门槛；以缺血程度 + 解剖风险分层，而非一刀切。
2. 引用 ISCHEMIA-CKD：稳定 CAD、非左主干 / 非三支低 EF 者，术前择期血运重建不改善围移植结局，下调推荐等级。
3. DAPT 策略细化，专门针对等待移植患者支架选择，解决移植手术与抗血小板冲突。
4. 明确：低危无症状者完全不需要心肌缺血筛查，减少不必要有创操作与造影剂肾损伤