2026 ESOT 临床实践指南：慢性同种异体肺移植功能障碍（CLAD）的预防和治疗
指南全称：European Society for Organ Transplantation clinical practice guideline on prevention and treatment of chronic lung allograft dysfunction，2026 年 9 月发表于《Transplant International》，采用GRADE 证据分级，由多学科专家组（含患者代表）制定，共围绕 8 个 PICO 临床问题给出推荐意见；CLAD 是肺移植术后晚期移植物失功首要原因，5 年内约半数受者发病，主要表型为闭塞性细支气管炎综合征 BOS、限制性同种异体移植综合征 RAS及混合型，RAS 预后显著更差。
⚠️ 重要提示：本内容为指南要点解读，不能替代临床医师个体化诊疗。
一、CLAD 预防推荐（核心）
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维持免疫抑制方案
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推荐他克莫司，优先于环孢素用于维持免疫抑制，降低 CLAD 发生风险；
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抗增殖药物可选吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，二者均可；无明确证据支持常规 mTOR 抑制剂（西罗莫司 / 依维莫司）作为 CLAD 一级预防。
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阿奇霉素（大环内酯类）预防性使用【强推荐】 肺移植术后早期启动阿奇霉素预防，可降低 CLAD 发病风险、推迟 CLAD 发生。多用于术后 3 周左右，250mg，每周 3 次；用药前评估 QT 间期，警惕 QT 延长风险。证据主要来自 BOS 表型，RAS 预防证据有限。
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可控危险因素管理（专家共识）
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积极治疗急性细胞性排斥、抗体介导排斥（AMR），急性排斥是 CLAD 最强危险因素；
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胃食管反流 GERD筛查与规范治疗：药物控制不佳者评估抗反流手术；
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CMV、呼吸道病毒、真菌感染全程规范预防与早期干预；
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戒烟、环境暴露控制、坚持肺功能长期监测（FEV₁基线动态随访，早期识别 CLAD）。
二、CLAD 治疗推荐（按表型）
指南强调：CLAD 一旦发生，尚无根治手段；治疗目标延缓肺功能下降、改善生活质量；区分 BOS 与 RAS，二者方案差异巨大。
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BOS（闭塞性细支气管炎综合征，最常见表型）
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阿奇霉素：确诊 BOS 后，予至少 4 周阿奇霉素试验治疗；部分患者可稳定 FEV₁甚至小幅回升。
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孟鲁司特：可考虑用于早期 BOS，用于延缓肺功能下降（证据等级弱，选择性使用，不做常规一线）。
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免疫抑制优化：
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环孢素使用者可转换为他克莫司；
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不推荐常规大剂量激素冲击长期维持，获益有限、不良反应显著；
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不推荐抗纤维化药物用于 BOS，现有证据不支持获益。
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RAS（限制性同种异体移植综合征） 证据普遍薄弱、预后差；上述 BOS 方案对 RAS 疗效有限，需重点考虑支持治疗与再移植评估。
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二线 / 挽救治疗（证据不足，个体化选择，不做常规推荐）
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体外光分离置换 ECP：对比标准治疗，现有证据不能确定获益，仅可在专科中心、临床试验框架下选用；
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ATG、阿仑单抗：不推荐常规使用；无充分证据证实可改善 CLAD 长期结局，风险较高；
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全淋巴照射 TLI：仅少数中心作为终末期挽救，指南不常规推荐。
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终末期 CLAD 符合条件患者，肺再移植是唯一可显著改善生存的手段；RAS 患者再移植后复发风险更高，评估需更严格。
三、指南核心结论与研究缺口
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预防重于治疗；他克莫司 + 阿奇霉素预防是降低 CLAD 风险最坚实的方案；
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BOS 与 RAS 是完全不同疾病表型，不能统一套用同一治疗；
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多数二线疗法（ECP、淋巴细胞清除抗体）证据不确定，优先入组临床试验；
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迫切需要高质量 RAS 专项研究、生物标志物、靶向抗纤维化 / 抗供体特异性抗体 dnDSA 治疗研究。
四、8 个 PICO 问题清单（指南原始框架）
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维持免疫抑制剂选择（钙调磷酸酶抑制剂、抗增殖药物）能否预防 CLAD？
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预防性阿奇霉素能否预防 CLAD？
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CLAD 确诊后阿奇霉素治疗是否获益？
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孟鲁司特治疗 CLAD（BOS）是否获益？
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ATG / 阿仑单抗治疗 CLAD 是否获益？
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ECP 治疗 CLAD 是否获益？
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抗纤维化药物治疗 BOS 是否获益？
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mTOR 抑制剂用于 CLAD 预防 / 治疗？
五、与旧版 ISHLT 2014 BOS 共识的关键差异
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新版 ESOT 指南明确区分 BOS/RAS 混合型 CLAD，不再笼统按 BOS 统一管理；
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对 ECP、淋巴细胞清除剂下调推荐等级，不再视为标准二线；
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明确否定常规使用抗纤维化药治疗 BOS；
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强化一级预防（阿奇霉素、他克莫司），而旧版更多聚焦 CLAD 发病后的治疗。