2026 IPNA 临床实践建议：儿童非典型溶血性尿毒症综合征与继发性血栓性微血管病变管理（要点）

文件全称：IPNA 2026 clinical practice recommendations‑management of atypical haemolytic‑uraemic‑syndrome and secondary thrombotic microangiopathy in children 发布：国际儿科肾脏病学会 IPNA；适用：0‑18 岁儿童青少年；核心重点：区分补体介导原发性 aHUS（CM‑TMA）与多种多样继发性 TMA；强调继发性 TMA 首要处理原发病，补体抑制剂不作为常规；规范急性期、维持、停药、移植策略；重视脑膜炎球菌感染风险防控PMC。 证据分级：强推荐（1A）；推荐（1B）；可考虑（2B）。

一、定义与分型

1. 补体介导非典型 HUS（CM‑TMA，既往称 aHUS）：补体旁路途径固有调控缺陷，可由感染、药物、手术等诱因触发，无 STEC 志贺毒素，ADAMTS13 活性＞10%，存在补体基因致病性变异或自身抗体（抗‑FH 抗体），易复发、移植后可再发PMC。
2. 继发性 TMA：内皮损伤由外部因素驱动，包括：STEC‑HUS、肺炎链球菌相关 TMA、移植相关 TMA（TA‑TMA）、药物诱导、自身免疫病、恶性高血压、病毒感染、造血干细胞移植后 TMA；多数不存在补体固有基因缺陷，去除诱因后多不复发PMC。

诊断必备三联征：微血管病性溶血性贫血、血小板减少、急性肾损伤；溶血证据：破碎红细胞、LDH 升高、结合珠蛋白降低。

二、诊断流程（必须先完成鉴别再确定分型）

1. 必做基线检测（启动治疗前留取标本）
   • ADAMTS13 活性（排除 TTP；儿童 TTP 少见，活性≤10% 提示 TTP）PMC；
   • STEC 志贺毒素检测（粪便 PCR / 培养）；
   • 补体谱：C3、C4、sC5b‑9；抗‑FH 自身抗体；
   • 补体基因检测（CFH、CFI、MCP‑CD46 等）；
   • 感染筛查：肺炎链球菌、CMV、EBV、流感；
   • 凝血、D‑二聚体，排查 DIC；血压评估排除恶性高血压；详细用药史排查药物诱因PMC。
2. 关键原则：不可等待全部检验结果再启动急救治疗；标本采集完成后高危患儿尽快干预。
3. 鉴别要点
   • TTP：ADAMTS13 显著下降，优先血浆置换；
   • STEC‑HUS：志贺毒素阳性，以支持治疗为主；
   • 继发性 TMA：优先识别、去除诱因，补体基因多无致病性变异。

三、原发性补体介导 aHUS（CM‑TMA）急性期处理

1. 一线：C5 补体抑制剂（依库珠单抗 / 拉武利珠单抗）（1A）
   • 确诊或高度怀疑补体介导 aHUS，尽早启动，不等待基因结果。
   • 脑膜炎球菌疫苗必须尽可能提前接种；未完成免疫接种者，用药全程给予抗生素预防脑膜炎球菌感染。
2. 血浆置换不再作为一线；仅在补体抑制剂不可及地区使用。
3. 支持治疗：肾脏替代治疗（透析）控制容量、电解质、尿毒症；控制高血压；器官保护。
4. 疗效判断：血小板、LDH、溶血指标恢复，肾功能逐步改善为 TMA 完全缓解。

四、继发性 TMA 管理（本文件重大强调）

继发性 TMA 首要原则：识别并去除 / 控制基础原发病，为核心治疗（1A）PMC。

1. STEC‑HUS：以支持治疗为主；不常规使用 C5 抑制剂；仅在出现严重肾外危及生命器官受累时专科下可考虑补救使用。
2. 肺炎链球菌 TMA：抗感染，避免血浆置换；支持治疗。
3. 药物诱发 TMA：立即停用致病药物，支持治疗，多数可缓解；仅持续严重器官损伤时可考虑补体抑制剂补救（2B）。
4. 移植相关 TMA（TA‑TMA，造血干细胞移植后）：优先处理 GVHD、病毒、减停损伤内皮药物；C5 抑制剂仅作为挽救治疗，不推荐常规一线使用。
5. 自身免疫病相关 TMA：强化原发病免疫抑制；补体抑制剂仅用于常规治疗仍持续进展的危重病例（2B）。

重要提醒：继发性 TMA 若无补体固有基因缺陷，补体抑制剂疗效证据有限，不常规使用，避免过度治疗PMC。

五、维持治疗、停药评估（儿童重点）

1. 持续用药期间严密监测溶血指标、肾功能、sC5b‑9。
2. 停药高危复发因素：CFH 致病性变异、抗‑FH 自身抗体阳性；停药复发风险显著升高。
3. 停药条件（全部满足才考虑尝试停药）
   • TMA 完全缓解至少 12 个月以上；
   • 肾功能持续稳定；
   • 无持续补体激活证据（sC5b‑9 正常）；
   • 充分告知家属复发风险，具备严密随访条件。
4. 停药后密切随访至少 2‑3 年，监测复发；一旦复发尽快重启 C5 抑制剂。

六、肾移植相关建议

1. 补体介导 aHUS 患儿单纯肾移植复发率很高；
2. 存在 CFH 突变优先考虑肝‑肾联合移植；
3. 接受单纯肾移植者，移植前后预防性使用 C5 抑制剂降低复发风险；
4. 继发性 TMA（无补体基因缺陷）：原发病控制后，移植复发风险低，不需要常规预防性补体抑制。

七、长期随访与多学科

1. 随访内容：血常规、LDH、肾功能、血压、补体指标；基因阳性者终身警惕复发。
2. 多学科协作：儿科肾病、血液科、感染科、遗传咨询；家属教育识别复发早期征象（乏力、面色苍白、出血、尿量减少）。

八、本 IPNA‑2026 相比旧版主要更新要点

1. 严格区分原发性补体介导 CM‑TMA（aHUS）与各类继发性 TMA，纠正既往笼统 “aHUS” 概念；
2. 继发性 TMA 把控制原发病放在第一位，C5 抑制剂仅限挽救、不做常规一线；
3. 明确儿童血浆置换退居二线，仅药物不可及场景使用；
4. 细化儿童停药的风险分层，强调基因变异对复发的预测价值；
5. 细化移植策略，区分单纯肾移植、肝肾联合移植的适应症；
6. 强化脑膜炎球菌预防在儿童中的强制性要求。