《2024 亚太肝病学会（APASL）临床实践指南：慢加急性肝衰竭（ACLF）患者急性肾损伤（AKI）的管理》摘译

发表：Hepatology International，2024；摘译来源《临床肝胆病杂志》2024；针对亚太 ACLF 人群；ACLF‑AKI 发生率 22.8%‑34%，3 期 AKI 占比高、药物应答差、短期病死率高；核心聚焦早期识别、液体策略、HRS‑AKI 药物、肾脏替代治疗 RRT、肝移植评估、预防，证据等级 LoE1‑5，采用专家共识投票一致性评分丁香园用药...。

一、定义、筛查与鉴别诊断

1. AKI 沿用 KDIGO 标准：48h 肌酐升高≥0.3 mg/dL；7 天内肌酐升高≥50%；尿量＜0.5 mL/kg/h 持续 6h。ACLF 人群肌酐受肌肉消耗、黄疸影响，不能单纯依赖肌酐低估肾损伤，需结合尿量、临床综合判断。
2. ACLF‑AKI 分型：
   • 1）肾前性 AKI（容量不足、出血、利尿剂、β 受体阻滞剂诱发）
   • 2）HRS‑AKI（肝肾综合征 AKI，循环功能障碍、全身炎症驱动）
   • 3）肾小管 / 肾实质损伤 AKI（感染、药物、毒素、横纹肌溶解）
   • 4）梗阻性 AKI（少见，需影像学排除）
3. 所有 ACLF 入院即筛查 AKI：每日肌酐、尿量；尽可能尿钠、尿沉渣、肾脏超声；优先区分 HRS‑AKI 与肾小管损伤 AKI；感染是 ACLF‑AKI 最主要诱因，必须积极查找感染灶。
4. 鉴别要点：ACLF 背景下 HRS‑AKI 仍为排除性诊断，必须排除容量不足、肾毒性药物、肾小管损伤、尿路梗阻。

二、预防策略

1. ACLF 患者尽量避免：大剂量利尿剂、非选择性 β 受体阻滞剂、NSAIDs、氨基糖苷类、造影剂等肾毒性物质；必须造影时充分水化。
2. 感染早期识别、及时抗感染；消化道出血尽早容量复苏；避免过度利尿。
3. 不推荐常规预防性使用特利加压素、白蛋白预防 AKI 发生。

三、液体复苏（指南重点更新）

1. 休克合并 AKI：首选4%‑5% 白蛋白进行液体复苏，尽量入院 3h 内启动；容量需求大时联合平衡晶体液；禁用羟乙基淀粉。
2. 无休克的 ACLF‑AKI：扩容优先选用20%‑25% 高渗白蛋白，减少液体过载风险。
3. 液体管理目标：MAP≥65 mmHg；同时严密监测腹水、肺水肿、外周水肿，警惕容量过负荷；停止不必要利尿剂。

四、HRS‑AKI 药物治疗

1. 特利加压素持续静脉输注为首选血管收缩剂，优于间断推注；起始低剂量逐步滴定。
2. 疗效判断：治疗第 3 天，尿量＞0.5 mL/kg/h，或肌酐较基线下降≥25% 视为有效；达到最大耐受剂量第 3 天仍无改善，判定无应答，停用特利加压素，评估 RRT / 肝移植桥接。
3. 米多君 + 奥曲肽仅作为备选，不优先用于 ACLF‑HRS‑AKI。
4. 不良反应监测：缺血（肠系膜、肢端）、心律失常；冠心病、外周血管病慎用。
5. 白蛋白联合特利加压素；不建议大剂量无期限输注白蛋白，警惕容量超负荷。

五、肾脏替代治疗（RRT）指征、模式、剂量

1. 启动 RRT 时机：ACLF 合并 3 期 AKI，12‑24h 内肾功能进行性恶化，或血管收缩剂治疗无应答，应考虑尽早 RRT；不限于传统肌酐阈值，兼顾尿毒症、严重酸中毒、容量负荷、高钾。
2. 模式选择：CRRT 连续性肾脏替代治疗优先于间歇性 IHD。理由：ACLF 存在严重循环不稳定、全身炎症，CRRT 血流动力学耐受性更好；受资源、费用、设备可及性制约时可选择间断透析。
3. CRRT 初始剂量：20‑25 mL·kg⁻¹·h⁻¹；不常规使用超高剂量；低剂量效果不佳再个体化上调。
4. RRT 定位：多作为肝移植的桥接治疗；单纯 RRT 不能逆转 ACLF 基础疾病；无肝移植候选的终末期 ACLF‑AKI，预后极差，充分权衡继续 RRT 的获益与伦理。
5. 不推荐腹膜透析用于 ACLF‑AKI 危重阶段，毒素清除与血流动力学不占优势。

六、肝移植与肝肾联合移植

1. ACLF‑AKI 尤其是 HRS‑AKI，优先评估肝移植；多数 HRS‑AKI 肝移植后肾功能可逐步恢复。
2. 肝肾联合移植考虑：存在基础慢性肾脏结构性损伤，AKI 持续不恢复；既往长期 CKD；肾活检提示不可逆肾实质损害；单纯肝移植预期肾功能无法恢复。
3. ACLF‑3 级多器官衰竭合并 AKI，移植评估需综合 AARC/CLIF 评分，权衡移植风险。

七、支持与多学科管理

1. 控制感染；纠正出血；停用所有肾毒性药物；严密监测容量、电解质、酸碱。
2. 营养：ACLF‑AKI 避免过度限制蛋白，兼顾氮质血症与肌肉消耗；多学科肝病、肾病、ICU、移植共同评估。

八、指南明确不推荐 / 警示

❌不使用羟乙基淀粉用于 ACLF‑AKI 液体复苏。 ❌不常规预防性使用特利加压素、白蛋白防止 AKI 发生。 ❌不首选米多君‑奥曲肽作为 ACLF‑HRS‑AKI 一线。 ❌CRRT 不常规采用超高透析剂量。 ❌腹膜透析不作为危重 ACLF‑AKI 首选 RRT 模式。 ⚠️ACLF‑AKI 3 期、特利加压素无应答，如无肝移植机会，单纯 RRT 病死率极高，避免无意义持续器官支持。

文献来源：胡家轩，韩涛.《2024 年亚太肝病学会临床实践指南：慢加急性肝衰竭患者急性肾损伤的管理》摘译 [J]. 临床肝胆病杂志，2024,40 (8):1541‑1548。