2024 ESPEN 实操指南：急性或慢性肾脏病住院患者的临床营养

英文：ESPEN practical guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease，《Clinical Nutrition》2024；32 条证据推荐 + 8 条声明，覆盖AKI/AKD、非透析 CKD、血液透析、腹膜透析、ICU 肾损伤住院成人；核心：住院肾病人群优先防营养不良，急性期不要机械套用门诊慢性 CKD 低蛋白饮食；优先间接测热法；肠内优于肠外；营养治疗与肾脏替代治疗（KRT）协同ESPEN。

一、营养风险与评估

1. 所有 AKI、CKD 住院患者均视为营养不良高危，入院即完成营养筛查；工具：NRS‑2002、SGA；同时评估炎症、肌肉消耗、液体负荷、电解质（钾磷镁）、酸碱状态espencongr...。
2. 优先间接测热法（IC）测定实际能量消耗；无条件可用估算公式；体重优先用理想 / 校正体重，避免肥胖、水肿干扰。
3. 监测指标：体重、上臂围、SGA、白蛋白、前白蛋白、肌酐‑胱抑素 C、电解质；白蛋白受炎症影响，不能单独用来判定营养不良guidelines...。

二、能量供给

1. ICU / 急性应激早期：允许性低热卡，先达到目标需求70‑75%，3 天后逐步上调，避免过度喂养。
2. 稳定住院非 ICU：25‑30 kcal/kg/d；危重、高分解、CRRT：个体化，优先间接测热。
3. 血糖控制目标：7.8‑10 mmol/L（140‑180 mg/dL），避免严格强化降糖，减少低血糖风险guidelines...。

三、蛋白质供给（指南核心重点，住院≠门诊）

⚠️住院、应激状态，不照搬门诊 CKD G3‑5 非透析低蛋白饮食，分解代谢下限制蛋白会加重肌少症PMC。

1. AKI（未透析）：0.8‑1.0 g/kg/d；高应激 1.0‑1.2 g/kg/d。
2. AKI 接受 CRRT：1.5‑2.5 g/kg/d（CRRT 氨基酸大量丢失）；间断血液透析：1.2‑1.5 g/kg/d。
3. CKD G3‑5 非透析（住院应激）：不强制低蛋白，0.8‑1.0 g/kg/d；仅病情稳定、营养状态良好可谨慎用 0.6‑0.8 g/kg，必须严密监测营养；住院应激禁止 0.55‑0.6 g/kg 长期限制。
4. 维持透析住院患者：1.0‑1.4 g/kg/d。
5. 严重再喂养风险：渐进式供给，防止再喂养综合征。

四、营养支持途径选择

1. 胃肠道可用：优先肠内营养 EN，肠内并发症并不高于普通住院患者；口服摄入不足 70% 目标，启动 ONS 口服营养补充。
2. EN 不能达标、胃肠不可用：给予肠外营养 PN；非 ICU 住院：3‑7 天内启动 PN；ICU48‑72h 评估启动guidelines...。
3. 不常规优先使用 “肾专用配方”，根据血钾、血磷、液体个体化调整；可使用蛋白模块灵活提高蛋白，而直接更换整袋配方。
4. 血液透析住院合并严重营养不良，ONS 效果差，可考虑IDPN（透析中肠外营养）。

五、电解质、液体、矿物质管理

1. 钾、磷、钠、液体动态调整，结合肾功能、透析模式、化验结果，不固定统一限制。
2. AKI 少尿无尿：严格液体平衡；CRRT 患者液体管理可放宽。
3. 警惕肠内 / 肠外营养诱发高钾、高磷；营养支持期间密切监测电解质。

六、不同场景要点

1. AKI 住院（含 ICU‑AKI）

• CRRT 下蛋白需求显著升高，不可保守低蛋白；
• 早期允许性低热卡，避免过度喂养；
• 不要因 AKI 拒绝充分营养支持。

2. CKD 非透析住院

关键区别于门诊：急性疾病应激下，暂停严格低蛋白，保护肌肉；待出院回到稳定门诊状态，再重新评估是否启动低蛋白 +α‑酮酸。

3. 透析患者住院

• 维持充足蛋白；ONS 优先；IDPN 用于口服不能达标；
• 腹膜透析住院：充分考虑腹透液葡萄糖带来的额外能量。

七、出院过渡

1. 住院急性期营养目标≠门诊稳定期目标；出院重新评估，转回 CKD 门诊营养方案。
2. 出院时做好 ONS、饮食指导，随访营养状态，防止出院后肌少症恶化。

八、指南不推荐 / 警示

❌住院应激 CKD G3‑5 机械照搬门诊低蛋白（0.55‑0.6 g/kg），增加肌少、营养不良风险。 ❌单纯依靠白蛋白诊断营养不良。 ❌AKI 一味限制能量蛋白，害怕氮质升高而牺牲营养。 ❌一律直接选用标准肾专用肠内制剂，应个体化调整。

文献来源：Sabatino A,et al. ESPEN practical guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clin Nutr.2024;43(7):2238‑2254ESPEN。