《动静脉内瘘超声引导经皮腔内血管成形术规范化操作流程专家共识（第 1 版）》概要

发布：中国医院协会血液净化中心分会血管通路专业组；发表《中国血液净化》2024，23 (12)；王玉柱等编写；覆盖自体动静脉内瘘 AVF、人工血管移植物 AVG超声引导 PTA，无射线，全流程标准化，包含适应证、禁忌、术前评估、穿刺入路、导丝通过、球囊扩张、术中术后管理、并发症防控、疗效判定、随访中国生物医...。

一、适应证

狭窄率＞50%，同时具备以下任意一项临床异常：

1. 内瘘血流量下降：自体瘘＜500 mL/min，人工血管＜600 mL/min；
2. 透析不能达到目标血流量、透析静脉压持续升高；
3. 穿刺困难、止血时间显著延长；
4. 物理检查异常：杂音高调、震颤减弱；
5. 已经发生血栓闭塞，可超声引导下 PTA 联合溶栓 / 取栓处理。

不建议仅影像狭窄＞50% 而无任何临床异常就进行 PTA（避免过度干预）。

二、禁忌证

绝对禁忌

1. 通路局部感染、皮肤破溃；
2. 严重无法纠正的出血倾向；
3. 目标血管段完全毁损无重建价值。

相对禁忌

1. 血流动力学不稳定、难治性心衰；
2. 外科术后 30 天内；
3. 病变段严重钙化；
4. 合并需要优先处理的中心静脉严重病变；
5. 患者不能配合操作。

三、术前评估

1. 临床查体：视触听，举臂试验、搏动增强试验；记录震颤、杂音、肢体肿胀。
2. 全程超声评估（沿血流方向）
   • 流入道动脉‑吻合口‑瘘血管‑流出静脉‑中心静脉全程；
   • 测量狭窄部位、狭窄程度、血管内径、病变长度、钙化情况；
   • 评估有无血栓、假性动脉瘤、血肿；排除中心静脉病变。
3. 化验：血常规、凝血功能；评估出血风险。
4. 知情告知：手术获益、再狭窄、血管破裂、血栓、远端缺血等风险。

四、操作流程（超声实时全程引导）

1. 体位、消毒铺巾、局部麻醉。
2. 穿刺入路选择：根据病变位置选择顺行 / 逆行穿刺；穿刺点距离病变有足够操作空间；优先超声实时引导穿刺，避开动脉瘤、血肿、钙化严重区域；置入血管鞘。
3. 肝素化：术中普通肝素，推荐50‑100 U/kg 静脉推注；操作超过 1 小时可酌情追加，监测凝血，个体化调整。
4. 导丝通过病变：超声全程监视导丝，确认导丝位于血管真腔；闭塞病变警惕夹层，不要暴力推送导丝。
5. 球囊选择
   • 球囊直径参考邻近正常血管内径，一般等于或略大于正常血管；
   • 球囊长度要覆盖全部狭窄病变；钙化病变优先选择高压球囊；
6. 扩张操作
   • 缓慢升压，超声观察球囊 “腰征” 消失；
   • 单次扩张时间1‑3 min；可重复扩张；
   • 钙化顽固狭窄可多次、阶梯式加压，避免盲目高压造成血管破裂。
7. 术后即刻超声评估：残余狭窄、血流速度、有无夹层、血管破裂、局部血肿。

技术成功标准

残余狭窄＜30%；内瘘震颤杂音恢复；血流量达到透析要求。

五、术中主要并发症识别与处理

1. 血管破裂：超声见血管周围液性暗区；立刻球囊压迫封堵；必要时覆膜球囊；大出血外科。
2. 血管夹层：导丝 / 球囊造成；评估真假腔，必要时覆膜支架。
3. 远端栓塞：血栓 / 斑块脱落；注意手指颜色温度。
4. 穿刺部位血肿：及时压迫。

六、术后管理

1. 穿刺点压迫：以止血同时保留内瘘震颤为原则，禁止过度压迫。
2. 监测：术肢颜色、温度、内瘘震颤杂音；观察有无疼痛肿胀、出血。
3. 抗栓：无统一强制方案；结合出血风险个体化选择抗血小板；不常规术后持续抗凝。
4. 术后 24 h 复查超声，评估通路情况。

七、术后随访

1. 短期：术后 1、3、6、12 个月通路随访；
2. 监测指标：物理查体、通路血流量、静脉压；必要时超声筛查再狭窄；
3. 再狭窄评估：临床异常 + 超声提示狭窄≥50%，评估再次介入或外科。

八、共识重要不推荐

❌不推荐单纯影像狭窄＞50%，无临床异常，做预防性 PTA。 ❌不推荐暴力推送导丝，在未确认真腔情况下强行扩张。 ❌不推荐盲目超高压扩张，增加血管破裂风险。 ❌不推荐术后过度加压包扎，造成通路闭塞。 ❌不能完全依靠超声代替完整临床评估，需要结合透析参数综合判断。

文献来源：中国医院协会血液净化中心分会血管通路专业组。动静脉内瘘超声引导经皮腔内血管成形术规范化操作流程专家共识 (第 1 版)[J]. 中国血液净化，2024,23 (12):881‑890。