《中国肾脏移植受者侵袭性镰刀菌病临床诊疗指南》要点

中华医学会器官移植学分会，2024，发表于《器官移植》2024,15 (5):737‑744；采用牛津循证医学 2009 证据分级；共 13 个临床问题、14 条推荐意见；镰刀菌属于非曲霉菌丝状真菌，肾移植受者以播散性感染多见，病死率高，常出现真菌血症、皮肤结节、肺部、鼻窦受累器官移植。

一、宿主危险因素与临床特征

1. 高危宿主因素：移植术后早期、大剂量激素冲击、抗排斥治疗（ATG 等）、中性粒细胞减少、糖尿病、创面 / 皮肤破损、既往角膜炎、环境泥土 / 植物暴露史。
2. 主要临床表现
   • 播散型最常见：发热，对抗细菌治疗无效；特征性皮肤痛性结节、坏疽溃疡；可真菌血症；
   • 局部型：肺炎、鼻窦炎、角膜炎、伤口感染；
   • 移植肾受累：移植肾局灶感染、脓肿。
3. 镰刀菌极易入血，血培养阳性有高度诊断意义，血培养阳性不能简单判为污染中华人民共...。

二、诊断

1. 影像学

• 肺部、鼻窦病变首选 CT（B，2b）；胸部 X 线灵敏度不足；
• 肺部 CT 多见结节、肿块，晕征少见（仅约 20%），不能因无晕征排除镰刀菌；影像学无法区分镰刀菌、曲霉等其他霉菌。

2. 实验室与确诊标准

1. 确诊：无菌部位（血液、组织、穿刺液）培养分离镰刀菌；组织病理见到特征性菌丝，伴组织侵袭损伤（B，2b）。
2. 血清 G‑试验常阳性，但G 试验不能区分镰刀菌与其他霉菌；GM 试验大多阴性，GM 阴性不能排除镰刀菌。
3. mNGS 可作为重要辅助手段，尤其培养阴性、已经使用抗真菌药物的病例。
4. 诊断分层：疑似、拟诊、确诊，沿用 EORTC‑MSG 框架。

⚠️棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）天然对镰刀菌耐药，不可单用。

三、抗真菌药物治疗

1. 一线方案（B，2b）：伏立康唑单药，或伏立康唑 + 脂质体两性霉素 B 联合治疗，播散、重症优先联合方案。
2. 挽救治疗：脂质体两性霉素 B 治疗失败，选用泊沙康唑（B，2c）。
3. 给药要点
   • 伏立康唑：监测血药谷浓度；与钙调磷酸酶抑制剂（CNI）存在显著药物相互作用，必须严密监测他克莫司 / 环孢素血浓度，及时下调免疫抑制剂剂量。
   • 两性霉素 B 脂质制剂：关注肾功能、电解质；普通脱氧胆酸两性霉素 B 肾毒性大，肾移植受者尽量避免。
4. 疗程：播散性感染需持续至：临床症状完全消退、血培养持续阴性、病灶吸收、免疫抑制状态改善；疗程通常数月，不建议短期停药。

四、免疫抑制剂调整（指南重点）

1. 侵袭性镰刀菌病属于严重机会性感染，需下调免疫抑制强度。优先减少糖皮质激素；尽量降低 CNI 目标谷浓度；评估是否停用吗替麦考酚酯 / 硫唑嘌呤。
2. 权衡：过度减免疫抑制会诱发排斥；多学科（移植、感染）动态评估。
3. 若出现移植肾严重脓肿、移植肾持续感染难以控制，必要时切除感染移植肾，挽救生命。

五、局部处理与外科干预

1. 皮肤、软组织、鼻窦、局灶肺部病灶：有指征时清创、外科切除；单纯药物对大病灶效果有限。
2. 角膜炎：局部抗真菌滴眼，必要时眼科手术。

六、预防

1. 不推荐对肾移植受者常规使用伏立康唑 / 泊沙康唑做镰刀菌的一级预防。
2. 高危受者避免泥土、腐烂植物接触；皮肤破损及时处理；眼部外伤警惕镰刀菌角膜炎。
3. 出现不明原因发热 + 皮肤坏疽结节，早期送检血培养、皮肤活检，尽早排除镰刀菌。

七、指南重要警示（不推荐）

❌ 不推荐棘白菌素单药治疗镰刀菌感染（天然耐药）。 ❌ 不能依靠 GM 试验排除镰刀菌。 ❌ 脱氧胆酸两性霉素 B 不优先用于肾移植患者。 ❌ 不常规用泊沙康唑作为初始一线治疗。

文献来源：中华医学会器官移植学分会。中国肾脏移植受者侵袭性镰刀菌病临床诊疗指南 [J]. 器官移植，2024,15 (5):737‑744器官移植