KDIGO 2024 慢性肾脏病评估与管理指南要点解读

2024‑03 正式发布，替代 2012 版 KDIGO‑CKD 指南，发表于Kidney International；沿用CGA（病因‑GFR‑白蛋白尿）分类框架，更新肾功能评估、SGLT2i、血压、生活方式、药物安全、并发症、儿童 CKD、透析前预规划，采用 GRADE 分级KDIGO。

一、CKD 定义、筛查与肾功能评估（核心更新）

1. CKD 定义不变：肾脏结构 / 功能异常持续≥3 个月，带来健康损害；新生儿先天肾病不受 3 个月时间限制Cleveland ...。
2. 筛查高危人群：同时检测eGFR + 尿白蛋白 / 肌酐比值 UACR；单次异常不能诊断 CKD，需复查确认慢性（间隔≥3 个月）KDIGO。
3. eGFR 评估更新
   • 成人首选肌酐公式 eGFRcr；肌肉量异常（肌少症、截肢、肥胖、神经肌肉病）优先胱抑素‑C 联合公式 eGFRcr‑cys，减少误判（1B）KDIGO。
   • 儿童：优先使用经过儿童人群验证公式；低肌肉患儿优先胱抑素 C，避免肌酐高估 GFRKDIGO。
4. 蛋白尿：UACR 为首选筛查指标；PCR 可替代，但不优先；不推荐普通尿试纸半定量作为确诊依据；A1/A2/A3 分层不变。

二、延缓 CKD 进展：药物治疗（最大更新板块）

1.RAS 阻断剂（ACEI/ARB）

• CKD 伴蛋白尿 UACR≥300 mg/g，推荐最大耐受剂量 ACEI/ARB；
• UACR 30‑300 mg/g 可选用；用药后肌酐升高≤30% 可继续，>30% 评估是否停药；
• 不联合 ACEI+ARB + 直接肾素抑制剂三联。

2.SGLT2 抑制剂（重大拓展）KDIGO

eGFR 阈值下调至≥20 mL/min/1.73m²，启动后即使 eGFR 继续下降，若无禁忌仍继续用药，不要因 eGFR 低而停药。

1. 1A 推荐
   • 2 型糖尿病合并 CKD，eGFR≥20；
   • 非糖尿病 CKD，eGFR≥20 且 UACR≥200 mg/g；
   • CKD 合并心力衰竭，无论有无糖尿病、无论蛋白尿高低。
2. 2B 推荐：eGFR 20‑45，UACR＜200 mg/g 非糖尿病 CKD，可使用 SGLT2i。

注意：eGFR＜20 证据有限，暂不常规推荐；需关注酮症、容量不足、泌尿感染风险。

3. 非甾体盐皮质激素受体拮抗剂 ns‑MRA（非奈利酮）

• 2 型糖尿病 CKD，已经使用 RAS 阻断，UACR≥300 mg/g，可加用 ns‑MRA，注意高钾风险；
• 非糖尿病 CKD ns‑MRA 证据仍有限，不作为常规，等待后续专题更新KDIGO。

4.GLP‑1 受体激动剂

用于合并 2 型糖尿病、肥胖 CKD，主要获益为心血管、代谢，肾脏为次要获益。

三、血压管理

1. 成人 CKD诊室血压目标＜130/80 mmHg；优先 24h 动态血压评估，白大衣高血压需要识别。
2. 降压优先 RAS 阻断；钠盐限制配合降压效果；衰弱、高龄个体化，避免过度低血压。
3. 儿童 CKD：按身高性别百分位，血压控制于同年龄同性别身高的50 百分位以下，优先动态血压监测KDIGO。

四、生活方式与营养

1. 钠：CKD 建议钠摄入＜2 g/d（食盐＜5 g）（2C）；限钠增强 RAS 阻断、SGLT2i 的疗效Cleveland ...。
2. 蛋白
   • 成人非透析 CKD G3‑G5：0.6‑0.8 g/kg/d；必须保证充足热量，密切营养监测；不建议＜0.6 g/kg/d，避免蛋白质能量消耗。
   • 儿童 CKD 严禁蛋白限制，按年龄正常推荐量，保障生长发育KDIGO。
   • 已经透析患者：蛋白 1.0‑1.2 g/kg/d。
3. 运动：每周≥150 min 中等强度有氧，搭配抗阻训练；减少久坐；CKD 均可运动，无绝对禁忌。
4. 戒烟；控制体重；尽量避免 NSAIDs、肾毒性草药。

五、并发症管理要点（贫血、MBD、高钾）

1. 肾性贫血
   • 优先纠正铁缺乏；ESA/HIF‑PHI Hb 目标100‑120 g/L，不要超过 120；
   • 不依靠单一白蛋白 / 前白蛋白评价营养与炎症。
2. CKD‑MBD 矿物质骨病
   • G3a 开始监测钙、磷、PTH、碱性磷酸酶；
   • 优先管控血磷；限制含钙磷结合剂大剂量长期使用；避免盲目根据单一 PTH 用药。
3. 高钾血症
   • 优先纠正容量、饮食、调整 RAS/ns‑MRA；新型钾结合剂用于反复高钾，保障心肾保护药物可以继续使用，而不是简单停药 RAS。

六、药物管理、造影剂、透析前规划

1. 药物 stewardship（药物审慎）：依据 eGFR 调整所有经肾排泄药物；定期药物重整，减少不必要用药。
2. 造影剂：不是绝对禁忌；优先充分水化；权衡检查获益风险，不一律拒绝增强 CT。
3. CKD G4（eGFR＜30）启动透析前综合照护：教育、血管通路规划、移植评估、姑息 / 预立医疗计划，多学科。

七、心血管风险与共病

1. CKD 属于极高心血管风险；10 年心血管风险评估；CKD 不拒绝冠脉介入等必要心血管治疗。
2. 房颤 CKD 患者，卒中高危优先口服抗凝，出血风险分层，不因为 CKD 而回避抗凝。

八、儿童与青少年 CKD 重点更新

1. ＞2 岁儿童 eGFR＜90 即提示肾功能受损；
2. 不限制蛋白；每日≥60 分钟体育活动；
3. 血压优先动态血压；重视生长、心理、向成人肾病专科的过渡交接KDIGO。

九、指南不推荐 / 警示

❌不单纯依靠肌酐评估肌肉异常人群 GFR； ❌不把 ACEI+ARB 常规联合用于 CKD； ❌不追求 Hb＞120 g/L； ❌儿童 CKD 不做蛋白限制； ❌不要 eGFR 一降到 20‑30 就直接停用 SGLT2i； ❌单次 UACR/eGFR 异常直接诊断 CKD，需要复查确认慢性。

备注：KDIGO 正在做专题更新，专门补充非糖尿病 CKD 下 ns‑MRA、GLP‑1RA 的证据，后续会发布补充文件KDIGO。