2024 意大利实践指南：非透析慢性肾病患者肥胖的营养评估和医学饮食疗法

发布：意大利内分泌学会 SIE、意大利肾脏病学会 SIN、意大利营养制剂学会 SINut，2024，发表于J Endocrinol Invest，多学科共识，面向内分泌、肾病、营养师；覆盖CKD G1‑G5 非透析、合并肥胖（BMI≥30 kg/m²）；核心：减重同时保护肾功能，避免营养不良、避免加重高磷高钾酸中毒，将改良地中海肾用饮食 MedRen 作为基础模式，同时评估极低热量生酮饮食 VLCKD 的适用边界PubMed。

一、完整营养‑临床评估

1. 肥胖与身体组分评估

1. BMI、腰围；优先生物电阻抗 BIA 评估肌肉量、脂肪量，区分脂肪过多 vs 肌肉衰减；不能只看 BMI（肥胖 CKD 极易 “肌少‑肥胖”）。
2. 饮食调查：3 天饮食记录、饮食问卷，评估总热量、蛋白、钠钾磷碳水摄入。
3. 实验室：eGFR、尿蛋白、白蛋白、前白蛋白、血脂、血糖、HbA1c、电解质、磷、PTH。
4. 排除继发性肥胖；评估心血管风险、依从性、心理状态。

关键警示：禁止只追求体重下降，忽视肌肉丢失；肌少‑肥胖是高死亡风险表型。

二、通用原则（所有分期）

1. 减重目标：缓慢减重，0.5‑1 kg / 周；不追求快速大幅减重；优先改善代谢、保护肾功能，不是单纯降体重数字。
2. 钠：＜2000 mg / 天（食盐＜5 g）。
3. 运动：同步生活方式，有氧 + 抗阻训练，保护肌肉量。
4. 禁忌：极端节食、极低蛋白减重、未经监测的网红减重饮食。

三、分 CKD 分期饮食方案

CKD G1‑G2 期

1. 基础模式：MedRen（改良地中海肾饮食）。
2. 蛋白质：0.8‑1.0 g/kg 理想体重 / 天；优先植物蛋白占比提高，减少过量红肉；保证优质蛋白，预防肌少症。
3. 热量：适度热量缺口 300‑500 kcal/d。
4. 备选：极低热量生酮 VLCKD，仅用于 BMI≥35、代谢损害重、G1‑G2，必须多学科严密监测，疗程一般≤3 个月；G3 及以上不推荐常规 VLCKD。

CKD G3a‑G3b 期

1. 基础：MedRen 饮食。
2. 蛋白：0.7‑0.8 g/kg 理想体重 / 天；不能＜0.6 g/kg，避免肌肉耗损。
3. 热量：个体化适度热量缺口，优先维持肌肉。
4. 不推荐 VLCKD 生酮饮食；碳水适度降低，但不进行极低碳水。
5. 严密监测：血钾、血磷、酸碱状态、营养指标。

CKD G4‑G5（非透析）

1. 基础：肾保护饮食；蛋白0.6‑0.8 g/kg 理想体重 / 天，可配合 α‑酮酸，防止营养不良。
2. 禁止 VLCKD 极低热量生酮饮食，酸中毒、电解质紊乱风险高。
3. 减重保守，优先稳定代谢与营养，避免激进减重。

MedRen 饮食核心特点：

• 橄榄油为主脂肪；增加膳食纤维；减少精制糖、加工食品；
• 增加植物蛋白占比；依据肾功能调整钾磷；
• 保留地中海模式优点，同时适配 CKD 钾磷限制。

四、极低热量生酮饮食 VLCKD 的严格适用与禁忌

✅适用：仅 CKD G1‑G2，BMI≥35，合并代谢综合征，其他减重失败；多学科团队管理；总疗程不超过 3 个月，之后过渡到 MedRen 维持模式PMC。 ❌禁忌：G3‑G5 非透析；糖尿病酮症倾向；痛风；严重电解质紊乱；肝病；妊娠；营养不良 / 肌少症。 监测项目：肾功能、血钾、血磷、碳酸氢根、尿酸、体重、体成分。

五、监测随访方案

1. 减重干预初期：每 2‑4 周随访：体重、体成分、血压、肾功能、电解质、磷、碳酸氢根。
2. 稳定维持阶段：每 2‑3 个月；定期筛查肌少症。
3. 一旦出现肌肉量下降、低白蛋白、代谢性酸中毒，立刻停止减重，提高热量和蛋白摄入。

六、药物与手术的协同

1. 减重药物：GLP‑1 受体激动剂，可在肥胖 CKD 中使用，按肾功能调整剂量，配合饮食。
2. 代谢减重手术：用于重度肥胖；术前术后必须肾病 + 营养联合管理；G4‑G5 非透析慎重评估。

七、指南明确不推荐

❌CKD G3 及以下常规使用极低热量生酮 VLCKD。 ❌极低蛋白（＜0.6 g/kg）用于减重。 ❌快速激进减重（＞1 kg / 周）。 ❌不监测电解质、营养状态下盲目网红低碳 / 生酮饮食。 ❌以实际体重计算蛋白，全部使用理想体重作为计算基准。