中国肾脏移植受者移植物功能延迟恢复临床诊疗指南（2024 版）

制定单位：中华医学会器官移植学分会、中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植学分会；发表期刊：《器官移植》2024；在 2019 版技术规范基础上更新完善。 DGF（Delayed Graft Function，移植物功能延迟恢复）：肾移植术后早期以缺血‑再灌注损伤所致急性肾小管损伤为核心，是移植肾短期、远期存活的独立危险因素；多见于 DCD（公民逝世后循环死亡）供肾受者。 慢移植物功能恢复 SGF：术后肾功能恢复缓慢，但不需要透析治疗，属于 DGF 疾病谱的一部分。

一、定义、诊断标准

DGF 诊断标准（满足其一）器官移植

1. 肾移植术后第一周内需要透析治疗；
2. 术后连续 3 天每日血肌酐下降幅度＜前一日的 10%；
3. 术后 1 周血清肌酐仍未降至 400 μmol/L 以下。

排除：外科血管 / 尿路并发症、超急性排斥、原发性无功能。

临床表现：少尿 / 无尿；或早期有尿后尿量骤降；血肌酐不降、下降缓慢；可有水钠潴留、水肿、高血压 / 低血压、胸闷气短器官移植。

辅助检查

1. 移植肾彩超（首选筛查）：评估肾动静脉血流，排除血管并发症；DGF 常表现肾皮质血流阻力指数 RI 升高器官移植。
2. 移植肾穿刺活检（金标准）：
   • 当术后 2‑3 周肾功能仍无恢复迹象，建议肾活检；
   • 目的：区分单纯 DGF（急性肾小管坏死）、合并急性排斥、钙调磷酸酶抑制剂 CNI 肾毒性、抗体介导损伤；病理可见肾小管上皮变性、刷状缘脱落等急性肾小管损伤改变器官移植。

鉴别诊断

需要与：原发性移植物无功能、急性细胞性排斥、抗体介导排斥 AMR、CNI 肾毒性、肾动脉 / 静脉血栓、尿路梗阻、尿漏相鉴别。

二、危险因素

供者因素

DCD 供肾、高龄供者、供肾质量差、供者低血压、供者 ICU 停留时间长。

移植术中因素

热缺血时间延长、冷缺血时间延长、术中低血压、灌注损伤。

受者因素

高群体反应性抗体 PRA、既往移植史、围术期容量不足、围手术期低血压。

三、DGF 预防策略（指南重点推荐）

1. 供‑受者围手术期管理
   • 优化供肾获取、灌注、保存，尽量缩短冷热缺血时间；
   • 受者术中及术后早期维持有效循环血压，避免低血压，保证移植肾灌注。
2. 高风险受者免疫诱导
   • DGF 高风险人群推荐淋巴细胞清除类诱导治疗（抗胸腺细胞球蛋白 ATG）；降低排斥叠加风险；
   • 高风险 DCD 受者可延迟钙调磷酸酶抑制剂 CNI（他克莫司 / 环孢素）启用，待肾功能有恢复趋势后再启动 CNI，减少 CNI 肾毒性风险。
3. 不推荐常规使用抗氧化、扩血管药物预防 DGF，证据等级低。

四、DGF 发生后的综合治疗

1. 肾脏替代治疗

• DGF 阶段继续透析支持（血液透析优先，也可选择 CRRT）；维持容量、电解质、酸碱平衡；
• 透析不要过早停用，依据尿量、肌酐动态变化判断肾功能恢复，不以固定时间点作为撤机标准。

2. 免疫抑制方案管理（核心推荐）

1. 诱导治疗已经使用 ATG 的患者，可完成既定诱导疗程。
2. 高风险 DGF：推迟 CNI 启动，待尿量改善、肌酐开始明显下降后再给予 CNI；避免早期大剂量 CNI 加重肾小管损伤。
3. 无 CNI 阶段，维持抗增殖药物（吗替麦考酚酯）；充分监测排斥风险。
4. 一旦启动 CNI，严密监测药物谷浓度，避免浓度过高。
5. 全程高度警惕：DGF 背景下急性排斥（细胞 / 抗体介导）发生率升高，肾功能不恢复时尽早活检排除排斥。

3. 容量与内环境管理

• 维持适宜容量状态，既避免低血压肾灌注不足，又防止容量过负荷；
• 控制血压；纠正电解质紊乱、高钾血症。
• 不推荐大剂量利尿剂强行 “催尿”。

4. 活检后针对性处理

• 单纯 DGF（急性肾小管损伤）：以支持等待肾小管修复为主，无特效药物；
• 合并急性细胞排斥：按排斥给予抗排斥治疗；
• 合并抗体介导排斥：给予丙球、血浆置换、利妥昔单抗等。

五、监测与随访

1. 每日监测尿量、血肌酐、电解质；
2. 定期移植肾彩超评估血流；
3. 2‑3 周肾功能无改善，及时肾活检；
4. DGF 恢复出院后，长期随访移植肾功能、CNI 血药浓度、排斥相关指标；DGF 是远期移植肾失功高危因素，需加强长期随访。

六、预后要点

DGF 延长住院时间、增加医疗费用；升高急性排斥风险；降低移植肾 1‑年及长期存活率。部分 DGF 受者肾小管可以完全修复，肾功能恢复良好；持续不恢复提示预后差。