肾脏移植受者非结核分枝杆菌病临床诊疗指南（2024，中华医学会器官移植学分会）器官移植

发表期刊：《器官移植》；适用：成人及儿童肾移植受者；NTM（非结核分枝杆菌），受者长期免疫抑制，感染隐匿、播散风险高，区分定植与真正感染是核心难点；常见致病菌：鸟‑胞内分枝杆菌复合体 MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、嗜血分枝杆菌等器官移植。

一、流行病学与高危因素

1. 发病时间：术后可早期（切口感染），也可术后数年发病；播散型病死率高。
2. 高危因素
   • 高强度免疫抑制：ATG / 抗 CD25 诱导、大剂量激素冲击、反复排斥、反复调整免疫抑制剂；
   • 手术相关：手术切口、导管、供肾灌注污染；
   • 合并其他感染、糖尿病、低蛋白血症；
   • 医院水环境暴露（NTM 广泛存在供水系统）《中华医学...。
3. 临床分型：肺部 NTM 病、皮肤软组织 / 手术部位 NTM 病、播散性 NTM 病、移植肾及泌尿生殖道 NTM 病、其他局灶感染器官移植。

二、临床表现（多不典型）

1. 皮肤 / 手术切口感染：切口结节、皮下脓肿、经久不愈窦道、反复破溃，是肾移植术后较常见类型。
2. 肺部 NTM：低热、咳嗽咳痰、乏力、体重下降，部分无明显呼吸道症状；CT 可见结节、空洞、支气管扩张、浸润影。
3. 播散性 NTM：发热、盗汗、体重下降、肝脾大、骨髓受累；可累及血液、骨髓、淋巴结、多脏器，病情危重。
4. 泌尿生殖系统：移植肾肾盂肾炎、肾脓肿，腰痛、发热、血尿。

免疫抑制宿主症状常被激素掩盖，无高热，仅表现不明原因低热、乏力、体重下降，需高度警惕。

三、诊断要点（必须结合：临床 + 影像 + 微生物 + 病理，不能单凭培养阳性确诊）中国高校科...

标本采集原则

1. 无菌部位标本（血液、骨髓、淋巴结、脓肿穿刺液、移植肾组织）培养阳性，即可高度提示感染。
2. 痰、支气管肺泡灌洗液：仅单次阳性不能诊断，需多次阳性，同时结合影像、临床，排除定植、污染中国高校科...。

检查手段

1. 影像学：胸部 CT；皮肤软组织超声 / MRI；怀疑播散感染行全身评估。
2. 微生物：抗酸染色；分枝杆菌培养（金标准，周期长）；菌种鉴定；快速生长分枝杆菌建议做药敏试验。
3. mNGS：推荐用于快速疑难诊断，缩短检出时间，不能替代培养与菌种鉴定（B，2b）中国高校科...。
4. 病理：组织可见抗酸杆菌、肉芽肿、坏死，支持 NTM 病。

诊断标准

1. 确诊：无菌部位标本培养阳性，或组织病理支持 + 相应临床影像学表现。
2. 临床拟诊：呼吸道标本多次 NTM 阳性，同时匹配典型临床‑影像学，排除结核、真菌、肿瘤等。

重要鉴别：肺结核、真菌、诺卡菌、普通细菌感染、排斥相关病变、肿瘤。

四、治疗总原则

三大核心：①联合抗分枝杆菌化疗（依据菌种）；②个体化下调免疫抑制强度，平衡感染与排斥风险；③外科局部处理（脓肿、窦道、坏死组织）；高度重视药物‑免疫抑制剂相互作用（利福霉素类强诱导 CYP3A，显著降低 CNI、mTOR 抑制剂血药浓度）中华医学期...。

1. 免疫抑制方案调整

1. 尽可能减少激素剂量；
2. 尽量避免过度强化免疫抑制；
3. 使用利福平 / 利福布汀时，CNI（他克莫司、环孢素）、西罗莫司血药浓度会明显下降，必须大幅增加药物剂量、密切高频监测谷浓度，防止排斥；优先选用利福布汀替代利福平，相互作用更轻。
4. 多学科协作：移植科、感染科、临床药学。

2. 不同菌种药物选择要点

1. 鸟‑胞内分枝杆菌复合体（MAC）：大环内酯（阿奇霉素 / 克拉霉素）+ 乙胺丁醇，可联合利福布汀；三联为主。
2. 堪萨斯分枝杆菌：利福布汀 + 乙胺丁醇 + 异烟肼。
3. 脓肿分枝杆菌（快速生长）：依据药敏；大环内酯、氟喹诺酮、阿米卡星、头孢西丁等多药联合；疗程长，耐药多见。
4. 嗜血分枝杆菌：喹诺酮 + 大环内酯，联合乙胺丁醇等。

禁止单药治疗 NTM，必须≥2‑3 种有效药物。

3. 疗程

• 局灶皮肤软组织：临床缓解后继续至少 3‑6 个月；脓肿分枝杆菌切口感染常≥12 个月。
• 肺部 NTM：痰转阴后继续 12 个月以上。
• 播散性 NTM：总疗程至少 12 个月以上，部分需更长，取决于免疫状态、治疗应答。

4. 外科干预指征

• 皮肤软组织：脓肿充分引流，窦道、坏死组织清创；
• 肺部：局限性病灶内科效果差，评估手术切除；
• 移植肾严重 NTM 感染、药物治疗无效、持续菌血症，评估移植肾切除。

五、监测随访

1. 微生物随访：定期复查标本培养，评估是否转阴；
2. 药物不良反应：肝肾功能、听力、眼底（乙胺丁醇视神经损害）、心肌（QT 间期，大环内酯、喹诺酮）；
3. 免疫抑制剂血药浓度，尤其联用利福霉素类时，增加监测频次；
4. 影像随访评估病灶吸收；
5. 监测排斥迹象。

六、预防

1. 供者筛查：供者病史、供肾灌注液注意无菌，避免供水系统污染；
2. 减少院内水源污染，侵入操作避免自来水接触伤口、管路；
3. 避免不必要高强度免疫抑制，尽量维持最低有效免疫抑制剂量；
4. 无统一药物预防性抗 NTM 方案，不常规化学预防。

七、关键实践要点总结

1. 肾移植 NTM 临床表现隐匿；无菌部位标本培养阳性诊断价值最高；呼吸道标本需排除定植 / 污染。
2. mNGS 可用于快速筛查，培养 + 菌种鉴定仍是核心。
3. 治疗必须多药联合；利福霉素类与 CNI/mTOR 抑制剂存在显著药物相互作用，严密监测血药浓度。
4. 权衡感染控制与排斥风险，适度下调免疫抑制。
5. 脓肿、窦道等局部病灶需要充分外科清创引流。
6. 疗程长，依据菌种、感染类型、免疫状态个体化设定。