中国肝移植受者肾损伤管理临床实践指南（2023 版）

制定：中华医学会器官移植学分会、中国医师协会器官移植医师分会；发表于《中华肝脏外科手术学电子杂志》2023；基于 2017 版专家共识更新；覆盖术前‑术中‑术后全程；包含急性肾损伤（AKI）、肝移植后慢性肾脏病（LT‑CKD）两大类肾损伤。 背景：肝移植后 AKI 发生率 8%‑81%；LT‑CKD 发生率 17.1%‑80%；术后 5 年 ESRD 约 18%，10 年可达 25%；肾损伤显著增加感染、死亡风险，是影响长期生存重要危险因素。

一、定义与分型诊断

1. 肝移植术后急性肾损伤（AKI）

采用KDIGO AKI 标准，满足任意 1 条即可诊断人卫临床助...：

1. 48h 内肌酐升高≥26.5 μmol/L；
2. 7d 内肌酐升至≥基线 1.5 倍；
3. 尿量＜0.5 mL/(kg・h) 持续 6h 以上。 按 1‑2‑3 级分级；肌酐、尿量分级不一致取较高等级。

重点鉴别：术前肝肾综合征 HRS、缺血肾小管损伤、CNI 肾毒性、血栓性微血管病 TMA、药物肾损伤、梗阻、感染相关肾损伤。

2. 肝移植后慢性肾脏病 LT‑CKD

肝移植术后持续≥3 个月，满足：eGFR＜60 mL/min/1.73m²，或存在肾损伤标志物（蛋白尿、血尿、影像异常），排除其他非移植相关慢性肾病，诊断 LT‑CKD。

3. 辅助评估手段

1. 常规：肾功能、eGFR、尿常规、尿蛋白 / 肌酐比、电解质；肾脏超声；
2. 疑难、肾功能持续不恢复：肾穿刺活检，区分 CNI 毒性、TMA、缺血、肾小球病变；
3. 监测 CNI 血药谷浓度。

二、危险因素

术前

• 肝肾综合征、基线 eGFR 下降；高龄；糖尿病、高血压；大量腹水；反复感染；大量利尿剂使用。

术中

• 大量出血、大量输血；术中低血压、低灌注；再灌注损伤；DCD 供肝、重度脂肪变性供肝。

术后

• CNI 钙调磷酸酶抑制剂肾毒性；感染、脓毒症；药物肾毒性；TMA；容量波动；胆道并发症。

三、术前预防策略（指南重点推荐）

1. 全面评估基线肾功能，区分肝肾综合征 vs 固有慢性肾病；对严重基础肾病，评估肝肾联合移植可行性。
2. 优化终末期肝病患者循环状态，避免过度利尿，纠正容量、感染，改善肝肾综合征。
3. 术前避免不必要肾毒性药物。
4. 高肾损伤风险受者术前即规划术后免疫抑制保护方案。

四、术中肾脏保护

1. 维持血流动力学稳定，避免长时间低血压，保证肾脏灌注。
2. 控制出血、合理输血，避免大量输注血制品。
3. 无证据支持常规使用多巴胺、甘露醇等药物预防 AKI，不常规推荐。

五、术后 AKI 的处理

1. 一般处理

• 停用 / 规避氨基糖苷类、非甾体等肾毒性药物；优化容量状态，既防止低灌注，也避免容量过负荷。
• 积极控制感染、处理胆道并发症等诱因。

2. 免疫抑制方案调整（核心）

1. AKI 高风险、已经发生 AKI：采用IL‑2 受体拮抗剂（巴利昔单抗）诱导，延迟 CNI（他克莫司 / 环孢素）启用时间，早期以吗替麦考酚酯 + 激素维持，待肾功能好转后再启动 CNI，严密监测谷浓度，避免过高浓度肾毒性。
2. 已经使用 CNI 发生 AKI：减量或暂停 CNI，优先保证抗排斥安全。
3. 发生 TMA 时尽快停用 / 减量 CNI。

3. 肾脏替代治疗 RRT

• 指征：严重高钾、难治酸中毒、容量过负荷、尿毒症表现；优先 CRRT；不固定统一启动时间，个体化评估。
• 随尿量、肌酐改善逐步撤离透析，不以固定时间撤机。

4. 肾活检

AKI‑2/3 级，持续 1‑2 周肾功能无改善，尽早肾活检明确病因，指导后续治疗。

六、肝移植后慢性肾脏病 LT‑CKD 长期管理

1. 定期随访 eGFR、尿蛋白，每年至少评估 1 次；CKD 进展者缩短随访间隔。
2. CNI 最小化策略：在排斥风险可控前提下，尽量降低 CNI 暴露；可联合 MPA 类药物。
3. 控制合并症：高血压、糖尿病、血脂；优先 RAS 抑制剂，注意监测肾功能、血钾。
4. 纠正 CKD 并发症：贫血、矿物质骨代谢异常。
5. 进展至终末期肾病：评估维持透析或肝‑肾二次移植。

七、关键鉴别要点

1. 术前肝肾综合征 HRS：肝移植后部分 HRS 可完全逆转；若术后肾功能持续不恢复提示合并固有肾脏损伤。
2. CNI 肾毒性：可急性也可慢性化；活检可见小动脉透明变性；尽量以药物浓度 + 临床综合判断，不只看浓度数值。

八、指南核心实践要点总结

1. 肝移植肾损伤分为术后 AKI、LT‑CKD两大类，贯穿术前‑术中‑术后全程管理。
2. 高风险受者优先巴利昔单抗诱导，延迟 CNI 使用是重要肾脏保护手段。
3. AKI 按 KDIGO 分级管理；持续不恢复及时肾活检明确病因。
4. 不推荐常规甘露醇、多巴胺用于术中肾保护。
5. LT‑CKD 长期随访 eGFR、蛋白尿；可控前提下 CNI 最小化；重视血压血糖血脂综合干预。
6. 终末期评估透析或肝肾二次移植。