复杂腹壁疝微共识：肠瘘及感染相关腹壁疝

一、定义与概述

二、诊断与评估

2.1 肠瘘的诊断

1. 临床表现：患者体表可见瘘口，有肠内容物流出，可伴有腹痛、腹胀、发热等症状。若瘘口位置高，流出物多为胆汁样或胃肠液；低位瘘口流出物则类似粪便。部分患者可能出现营养不良表现，如消瘦、贫血、低蛋白血症等。
2. 影像学检查：
   • 瘘管造影：通过瘘口注入造影剂，利用 X 线或 CT 观察造影剂走向，明确瘘管位置、数量、长度、分支情况及与周围组织器官关系，对制定手术方案至关重要。例如，若造影显示瘘管与重要血管、脏器紧密相邻，手术时需格外小心，避免损伤。
   • CT 检查：能清晰显示腹腔内炎症范围、脓肿位置、肠管情况及与周围组织关系。可发现隐匿性瘘口，评估感染严重程度。如 CT 图像中发现腹腔内有液性暗区，且肠管局部结构紊乱，可能提示存在肠瘘及周围感染。
3. 实验室检查：血常规可见白细胞计数、中性粒细胞比例升高，反映感染情况；C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标升高，且升高程度与感染严重程度相关，有助于判断病情严重程度及治疗效果。血生化检查可了解患者营养状况，如白蛋白、前白蛋白水平降低提示营养不良。

2.2 腹壁疝的诊断

1. 临床表现：患者腹壁出现可复性肿物，站立、咳嗽、用力时肿物突出，平卧或用手按压可回纳。部分患者伴有局部坠胀感、疼痛，若疝内容物为肠管，可能出现肠梗阻症状，如腹痛、呕吐、停止排气排便等。若疝发生嵌顿，肿物无法回纳，疼痛剧烈，且可迅速发展为绞窄疝，导致肠管坏死。
2. 影像学检查：
   • 超声检查：方便、无创，可初步判断疝的位置、大小、疝内容物性质（是肠管、网膜等）及血运情况。对于小儿或不能耐受其他检查的患者适用。例如，超声图像中可见肠管样回声通过腹壁缺损处突出，可提示腹壁疝。
   • CT 检查：能清晰显示腹壁缺损部位、大小、疝内容物及其与周围组织关系，有助于鉴别诊断，排除其他疾病。在评估复杂腹壁疝，尤其是合并肠瘘、感染时，CT 检查优势明显，可提供全面信息，为手术规划提供依据。如 CT 可清晰显示疝囊内肠管与瘘口关系，以及周围感染灶范围。

2.3 感染的评估

1. 感染范围评估：通过 CT 检查明确腹腔内感染累及范围，包括是否存在多发脓肿、炎症波及肠管及其他脏器情况。例如，若 CT 显示感染累及多个肠袢，且伴有广泛腹腔积液，提示感染范围广，病情严重。同时结合体格检查，判断腹壁感染范围，如腹壁红肿、压痛区域大小等。
2. 病原菌检测：对瘘口分泌物、腹腔穿刺液、血液等进行细菌培养及药敏试验，明确病原菌种类，指导抗生素使用。例如，若培养出大肠埃希菌，且药敏试验显示对头孢三代敏感，则可选用相应敏感抗生素治疗。同时关注是否存在真菌感染，尤其是长期使用广谱抗生素、免疫功能低下患者，必要时进行真菌相关检测。

2.4 患者整体状况评估

1. 营养状况评估：测量患者身高、体重，计算体重指数（BMI），评估患者体重是否达标。检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养指标，了解患者蛋白质代谢情况。例如，白蛋白低于 30g/L 提示营养不良。同时询问患者饮食摄入情况，是否存在食欲减退、消化吸收不良等，综合评估患者营养状况，为术前营养支持提供依据。
2. 心肺功能评估：对于需手术治疗患者，完善心电图、心脏超声检查，评估心脏功能，了解是否存在心肌缺血、心律失常、心功能不全等情况。进行肺功能检查，测定肺活量、第一秒用力呼气容积等指标，评估患者肺通气功能。例如，若患者存在慢性阻塞性肺疾病，肺功能检查可明确其气流受限程度，判断患者能否耐受手术及麻醉。此外，还需了解患者是否存在其他基础疾病，如糖尿病、高血压等，评估这些疾病对手术的影响。

三、术前处理

3.1 肠瘘的处理

1. 控制肠液外溢：使用造口袋或瘘口护理装置妥善收集肠液，减少肠液对周围皮肤刺激，防止皮肤破损、感染。根据瘘口位置、大小及流出物性状选择合适造口袋，如高位肠瘘流出物多、稀薄，需选择大容量、防漏性能好造口袋；低位肠瘘流出物较稠，可选择普通造口袋。定期更换造口袋，保持瘘口周围皮肤清洁、干燥，可涂抹皮肤保护剂，如氧化锌软膏。
2. 促进瘘口愈合：调整患者饮食结构，采用低渣、高蛋白、高热量饮食，必要时给予肠内营养或肠外营养支持，保证患者营养供给，促进瘘口愈合。例如，对于小肠瘘患者，可给予要素饮食，其营养成分明确，无需消化即可吸收，减少肠液分泌。若患者无法经口进食或肠内营养无法满足需求，可通过中心静脉置管给予肠外营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等营养物质。同时，合理使用生长抑素及其类似物，抑制胃肠液分泌，减少肠瘘流量，促进瘘口愈合。如奥曲肽，皮下注射，可有效降低肠液分泌量。
3. 处理远端梗阻：通过腹部 X 线、CT 等检查明确是否存在远端肠梗阻，若有梗阻，需积极解除。对于粘连性肠梗阻，可先尝试保守治疗，如禁食、胃肠减压、灌肠、补液等，缓解肠道梗阻。若保守治疗无效，或考虑为肿瘤、肠扭转等原因导致的机械性肠梗阻，则需手术解除梗阻。例如，若患者因肠道肿瘤导致远端梗阻，且身体状况允许，可手术切除肿瘤，恢复肠道通畅，为肠瘘愈合创造条件。

3.2 感染的控制

1. 抗生素的合理使用：根据病原菌检测及药敏试验结果，选择敏感抗生素进行治疗。在未明确病原菌前，可经验性使用广谱抗生素覆盖常见病原菌，如头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑，针对革兰氏阴性菌、阳性菌及厌氧菌均有较好抗菌活性。根据感染严重程度、患者肝肾功能等调整抗生素剂量和疗程。一般轻度感染，抗生素使用 5 - 7 天；中度感染 7 - 10 天；重度感染可能需 10 天以上，且需密切观察治疗效果，定期复查炎症指标，如 CRP、PCT 等，根据指标变化调整治疗方案。
2. 脓肿的引流：对于腹腔内脓肿，可在超声或 CT 引导下进行经皮穿刺置管引流，将脓液引出体外，减轻感染症状。若脓肿位置特殊，穿刺引流困难，或经穿刺引流效果不佳，可考虑手术切开引流。例如，对于盆腔脓肿，若经直肠超声引导下穿刺置管引流，可有效引出脓液，促进炎症消退。在引流过程中，需注意保持引流管通畅，定期冲洗引流管，观察引流液颜色、量及性状，若引流液突然增多或出现异味，可能提示存在新感染灶或引流不畅，需及时处理。
3. 腹壁感染的处理：对于腹壁局部红肿、压痛等感染表现，加强局部换药，清除坏死组织，保持创面清洁。可使用碘伏、双氧水等消毒剂冲洗创面，然后用生理盐水冲洗干净，再覆盖无菌纱布。若腹壁感染形成脓肿，需及时切开引流，放置引流条，定期更换引流条，促进伤口愈合。同时，注意观察腹壁感染范围是否扩大，有无全身感染症状加重，如发热、寒战等，及时调整治疗方案。

3.3 营养支持

1. 营养评估与途径选择：通过全面营养评估，确定患者营养需求。若患者肠道功能允许，优先选择肠内营养，因其符合生理状态，可维护肠道黏膜屏障功能，减少肠道细菌移位。可通过鼻胃管、鼻空肠管或胃肠造瘘管给予肠内营养制剂，如整蛋白型肠内营养制剂适用于消化功能正常患者；短肽型或氨基酸型肠内营养制剂适用于消化功能受损患者。若患者肠道功能障碍或肠内营养无法满足需求，联合或单独使用肠外营养。肠外营养通过中心静脉或外周静脉输注，提供全面营养支持。
2. 营养配方的调整：根据患者病情、营养状况及代谢特点调整营养配方。对于合并感染患者，适当增加蛋白质供给量，促进组织修复，一般蛋白质摄入量为 1.2 - 1.5g/（kg・d）。同时，合理补充碳水化合物和脂肪，提供足够能量，碳水化合物供能占总能量 50% - 60%，脂肪供能占 20% - 30%。注意补充维生素和矿物质，维持机体正常代谢。例如，对于长期肠瘘患者，易出现锌、维生素 C 等缺乏，可适当补充。定期监测患者体重、血清蛋白等营养指标，根据指标变化调整营养配方。

3.4 其他准备

1. 呼吸功能训练：对于需手术患者，尤其是老年患者或合并肺部疾病患者，术前进行呼吸功能训练，如指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰训练，可使用呼吸训练器辅助训练，增加肺活量，改善肺通气功能，减少术后肺部并发症发生。
2. 肠道准备：手术前进行肠道准备，清洁肠道，减少肠道内细菌数量，降低术后感染风险。可采用口服泻药联合灌肠方法，如术前 1 天口服复方聚乙二醇电解质散，同时进行清洁灌肠，直至排出物为清水样。对于有肠梗阻风险患者，肠道准备需谨慎，避免加重梗阻，可适当调整泻药剂量或采用其他清洁肠道方法。
3. 心理支持：肠瘘及腹壁疝患者因病情复杂、病程长、治疗效果不确定等，常存在焦虑、抑郁等心理问题。医护人员应主动与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案及预后，增强患者治疗信心，使其积极配合治疗。

四、手术治疗

4.1 手术时机的选择

1. 一般原则：在肠瘘病情稳定、感染得到有效控制、患者营养状况改善后考虑手术治疗。一般肠瘘发生后 3 - 6 个月是手术的相对适宜时机，此时炎症反应减轻，组织水肿消退，手术成功率较高。但对于出现肠梗阻、肠坏死、严重感染性休克等紧急情况，需立即手术。例如，若患者突然出现剧烈腹痛、腹胀，伴有发热、休克症状，腹部 X 线提示膈下游离气体，考虑肠穿孔、急性腹膜炎，需紧急手术探查、修补穿孔肠管。
2. 影响因素：患者整体状况，如年龄、基础疾病、营养状况等影响手术时机。老年患者或合并多种基础疾病患者，手术耐受性差，需更充分术前准备，等待病情稳定、身体状况改善后手术。感染控制情况是关键因素，若感染未得到有效控制，手术易导致感染扩散，增加手术风险。肠瘘愈合情况也需关注，若瘘口逐渐缩小、肠液流出量减少，提示瘘口有愈合趋势，可适当等待；若瘘口长期不愈合，且病情稳定，可适时手术。例如，一位合并糖尿病的老年肠瘘患者，需积极控制血糖，待血糖平稳、感染控制、营养状况改善后，再评估手术时机。

4.2 手术方式的选择

1. 肠瘘修补与腹壁疝修补同期进行：
   • 适用情况：对于肠瘘瘘口较小、位置明确，腹壁疝缺损不大，且感染已得到良好控制患者，可考虑同期手术。例如，患者因腹部外伤导致小肠瘘，瘘口直径约 1cm，同时伴有直径 3cm 的切口疝，经抗感染、营养支持治疗后，感染控制良好，可同期行肠瘘修补术和腹壁疝修补术。
   • 手术要点：首先进行肠瘘修补，仔细分离瘘口周围粘连组织，切除瘘口边缘瘢痕组织，用可吸收缝线分层缝合肠壁，确保缝合严密，避免肠液渗漏。然后进行腹壁疝修补，根据疝缺损大小选择合适修补材料，如疝环较小，可采用单纯缝合修补；疝环较大，需使用补片修补。补片放置可选择腹膜前间隙、腹腔内等位置，注意补片固定要牢固，避免移位，同时防止补片与肠管等组织粘连。
2. 分期手术：
   • 适用情况：当肠瘘病情复杂，如瘘口较大、位置不明确，或合并严重腹腔感染、患者营养状况差时，先行肠瘘相关手术，待肠瘘愈合、感染控制、营养状况改善后，二期行腹壁疝修补术。例如，患者因肠道肿瘤术后出现高位肠瘘，瘘口直径达 3cm，腹腔感染严重，此时先进行肠造瘘术，将瘘口近端肠管外置，转流肠液，控制感染，待病情稳定、瘘口愈合后，二期行腹壁疝修补术。
   • 各期手术要点：一期肠瘘相关手术，如肠造瘘术，需选择合适造瘘位置，一般选择在距离瘘口较近、便于操作且不影响患者生活的部位。造瘘肠管要妥善固定，防止回缩、脱出，同时注意造瘘口周围皮肤护理。二期腹壁疝修补术，根据疝类型、大小、患者情况选择合适修补方式和材料，如腹腔镜下疝修补术创伤小、恢复快，对于部分患者适用；若疝缺损巨大，可能需使用生物补片进行修补，以减少术后复发风险。

4.3 修补材料的选择

1. 非感染情况下的选择：在感染得到彻底控制、术野清洁情况下，可选择合成补片，如聚丙烯补片、膨化聚四氟乙烯补片等。聚丙烯补片具有良好组织相容性和抗感染能力，价格相对较低，广泛应用于腹壁疝修补。膨化聚四氟乙烯补片质地柔软，不易与周围组织粘连，适用于腹腔内补片放置。根据疝缺损大小、部位选择合适规格补片，确保补片能够完全覆盖疝缺损，并超出缺损边缘 3 - 5cm，以保证修补效果，降低复发风险。
2. 感染情况下的选择：当存在感染或潜在感染风险时，优先选择生物补片，如脱细胞真皮基质补片、小肠黏膜下层补片等。生物补片可诱导组织再生，在体内逐渐被自身组织替代，抗感染能力相对较强。例如，对于合并腹壁感染的腹壁疝患者，使用生物补片进行修补，可降低补片感染风险，提高手术成功率。但生物补片价格较高，且部分患者可能对其存在排异反应，使用时需充分评估患者情况，并向患者及家属说明利弊。

4.4 手术操作要点

1. 肠瘘修补操作：小心分离瘘口周围粘连组织，动作轻柔，避免损伤肠管及周围重要血管、脏器。切除瘘口边缘不健康组织，直至露出新鲜肠壁组织，以保证缝合后愈合良好。采用全层间断或连续缝合方式，使用可吸收缝线，确保肠壁对合整齐，缝合严密。对于较大瘘口，可采用分层缝合，先缝合黏膜层，再缝合肌层和浆膜层。缝合后可使用大网膜覆盖加固，减少肠液渗漏风险。例如，在修补结肠瘘时，因结肠血运相对较差，更需注意缝合技巧，确保血运良好，促进愈合。
2. 腹壁疝修补操作：根据选择的修补方式进行操作。若采用开放手术，切开皮肤、皮下组织后，充分暴露疝环，游离疝囊，将疝内容物回纳腹腔。对于较大疝囊，可横断疝囊，远端旷置，近端缝闭。放置补片时，注意补片平整，无折叠、扭曲，与周围组织固定牢固。固定方法可采用缝线固定或钉合器固定，固定点间距适中，一般为 1 - 2cm。若为腹腔镜手术，建立气腹后，通过腹腔镜观察疝缺损情况，在腹腔内放置补片，同样需确保补片位置准确、固定可靠，然后关闭气腹，缝合切口。例如，在腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术（TAPP）中，需准确分离腹膜前间隙，放置补片后，使用钉合器将补片固定于耻骨梳韧带、髂耻束等结构上。

五、术后管理

5.1 监测与护理

1. 生命体征监测：术后密切监测患者体温、心率、呼吸、血压等生命体征变化，尤其是术后 24 - 48 小时内，每 30 分钟至 1 小时测量一次，直至生命体征平稳。若患者出现体温升高、心率加快、血压下降等异常，可能提示存在感染、出血等并发症，需及时处理。例如，若患者术后体温持续高于 38.5℃，伴有寒战，可能存在术后感染，需进一步检查，如血常规、血培养等，明确感染原因并治疗。
2. 伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁、干燥。若发现切口有少量渗血，可更换敷料，加压包扎；若渗血较多，需及时打开切口，寻找出血点进行止血。对于放置引流管患者，注意观察引流管通畅情况，记录引流液颜色、量及性状。一般术后引流液颜色由鲜红逐渐变浅，量逐渐减少。若引流液突然增多，且颜色鲜红，可能提示有活动性出血；若引流液浑浊、有异味，可能存在感染，需及时处理。定期更换引流管，防止引流管堵塞、感染。
3. ** 体位与活动