复杂腹壁疝微共识：腹壁疝合并皮肤软组织或补片感染

一、前言

二、定义与范畴

三、流行病学

四、病因与发病机制

4.1 皮肤软组织感染病因

1. 手术相关因素：手术切口的大小、手术时间的长短、术中无菌操作不严格、手术器械消毒不彻底等，均可能增加皮肤软组织感染的风险。例如，急诊手术由于术前准备不充分，感染发生率相对较高。
2. 患者自身因素：患者的年龄、营养状况、合并症（如糖尿病、肥胖、免疫功能低下等）是影响感染发生的重要因素。老年患者组织愈合能力差，糖尿病患者血糖控制不佳时，白细胞功能受损，均易发生感染。肥胖患者皮下脂肪厚，血运相对较差，术后易出现脂肪液化，增加感染机会。
3. 外部环境因素：病房环境的清洁程度、陪护人员的卫生状况等也可能对感染发生产生影响。如病房通风不良、卫生条件差，易滋生细菌，增加患者感染风险。

4.2 补片感染病因

1. 补片材料特性：不同材质的补片，其抗感染能力有所差异。部分补片材质可能会引起机体的免疫反应，增加感染的易感性。例如，聚丙烯补片具有良好的组织相容性，但在感染环境下，细菌容易黏附在其表面形成生物膜，导致感染难以控制。
2. 手术操作因素：补片植入过程中，如果补片与周围组织贴合不紧密，存在死腔，易积聚渗液，为细菌滋生提供条件。另外，补片固定不牢固，术后补片移位，也可能导致感染发生。
3. 患者自身潜在感染灶：患者术前存在呼吸道、泌尿系统等潜在感染灶，未得到有效控制，细菌可通过血液循环播散至补片部位，引发感染。
4. 其他因素：术后切口引流不畅，导致渗出物积聚，也容易引发补片感染。

4.3 发病机制

五、诊断

5.1 临床表现

1. 皮肤软组织感染表现：手术切口或疝周围皮肤出现红肿、疼痛、皮温升高，可伴有渗液、积脓。严重时，患者可出现发热、寒战等全身症状。例如，切口处可见脓性分泌物渗出，按压时有波动感。
2. 补片感染表现：除上述皮肤软组织感染症状外，还可能出现切口长期不愈合、反复渗液，或在切口处可触及补片轮廓。部分患者可能伴有局部疼痛加重，活动时疼痛明显。若补片感染累及腹腔脏器，可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化系统症状。

5.2 实验室检查

1. 血常规：白细胞计数、中性粒细胞比例升高，提示存在感染。但在一些免疫功能低下的患者中，白细胞计数可能不升高或升高不明显。
2. C 反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：CRP 和 PCT 在感染发生时迅速升高，其升高程度与感染的严重程度相关。动态监测 CRP 和 PCT 水平，有助于评估抗感染治疗的效果。
3. 细菌培养：对切口渗液、脓液或穿刺抽取的组织液进行细菌培养及药敏试验，可明确感染的病原菌种类，并指导抗生素的选择。在采集标本时，应严格遵循无菌操作原则，避免标本污染。

5.3 影像学检查

1. 超声检查：可发现腹壁软组织内的液性暗区，判断是否存在脓肿形成。对于补片感染，超声可观察补片周围有无积液、补片与周围组织的关系等。例如，超声显示补片周围出现不规则液性暗区，边界不清。
2. CT 检查：能更清晰地显示腹壁软组织感染的范围、深度，以及补片的位置、形态和周围组织的受累情况。对于怀疑补片感染累及腹腔脏器的患者，CT 检查尤为重要。如 CT 可见补片周围组织增厚、强化，伴有气体影，提示可能存在补片感染。
3. MRI 检查：在评估软组织感染方面具有较高的敏感性，可清晰显示感染灶与周围组织的界限。但 MRI 检查费用较高，且对体内有金属植入物（如金属缝线等）的患者存在一定限制。

六、治疗

6.1 治疗原则

6.2 抗感染治疗

1. 经验性抗生素应用：一旦怀疑或确诊腹壁疝合并感染，应尽早开始经验性抗生素治疗。根据感染的常见病原菌，可选择覆盖革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗生素。例如，对于轻度感染，可选用一代头孢菌素联合甲硝唑；对于中、重度感染，可选用三代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素联合氨基糖苷类抗生素。在使用抗生素时，应注意药物的剂量、给药途径和不良反应。
2. 根据药敏试验调整抗生素：细菌培养及药敏试验结果回报后，应及时调整抗生素，选择敏感抗生素进行针对性治疗。一般情况下，抗生素的使用疗程为 2～4 周，具体疗程应根据感染的控制情况、患者的临床表现及实验室检查结果综合判断。例如，患者体温恢复正常、白细胞计数及 CRP、PCT 水平降至正常，局部感染症状明显改善后，可考虑逐渐停用抗生素。

6.3 手术治疗

1. 皮肤软组织感染手术
   • 脓肿切开引流术：对于已形成脓肿的皮肤软组织感染，应及时进行脓肿切开引流。在切开脓肿前，应通过超声等检查明确脓肿的位置、大小和深度。切开时，应选择波动感最明显的部位，切口应足够大，以保证引流通畅。术后应定期更换引流条，保持引流通畅，促进脓肿愈合。
   • 清创术：对于感染范围较广、伴有坏死组织的患者，需进行清创术。清创时，应彻底清除坏死组织、脓液和异物，直至露出新鲜的组织。对于污染严重的切口，可适当扩大切口，以充分暴露感染灶，便于清创。清创后，可根据创面情况选择一期缝合、二期缝合或采用负压封闭引流技术（VSD）促进创面愈合。
2. 补片感染手术
   • 补片取出术：一旦确诊补片感染，应尽早取出补片。补片取出的时机应根据感染的严重程度、患者的全身状况等因素综合判断。对于感染较轻、患者全身状况较好的患者，可在抗感染治疗的同时，尽早取出补片；对于感染较重、伴有全身感染症状或出现并发症（如腹膜炎、败血症等）的患者，应在积极抗感染治疗、纠正全身状况后，尽快取出补片。在取出补片时，应尽可能完整地取出补片及其周围的纤维组织，避免残留，以减少感染复发的风险。对于补片与周围组织粘连紧密、难以完整取出的情况，可在保证清除感染灶的前提下，尽量清除补片及周围的感染组织。
   • 腹壁疝修补术：补片取出后，腹壁疝的修复时机存在争议。一般认为，对于感染控制良好、局部组织条件允许的患者，可在补片取出同期进行腹壁疝修补术；对于感染较重、局部组织炎症明显、组织条件差的患者，应分期进行手术，即先取出补片，待感染完全控制、局部组织炎症消退、创面愈合后，再择期进行腹壁疝修补术，二期手术的时间间隔一般为 3～6 个月。在选择腹壁疝修补方式时，应根据患者的具体情况，如疝的类型、大小、腹壁缺损的程度、患者的全身状况等，选择合适的修补方法，如单纯缝合修补、使用生物补片或组织分离技术进行修补等。对于腹壁缺损较大、难以直接缝合的患者，可采用组织分离技术，如 Rives-Stoppa 手术、成分分离技术等，以减少腹壁张力，促进腹壁疝的修复。对于存在腹腔粘连、手术风险较高的患者，可考虑使用生物补片进行修补，生物补片具有良好的组织相容性和抗感染能力，可降低术后粘连和感染复发的风险。

6.4 其他治疗

1. 营养支持治疗：腹壁疝合并感染的患者，由于感染导致机体消耗增加，且部分患者可能存在进食困难，因此营养支持治疗非常重要。应根据患者的营养状况和胃肠道功能，制定合理的营养支持方案。对于能正常进食的患者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食；对于不能正常进食或进食不足的患者，可通过鼻饲、胃肠造瘘等途径进行肠内营养支持，必要时可联合肠外营养支持，以保证患者的营养需求，促进组织修复和感染的控制。
2. 血糖控制：对于合并糖尿病的患者，严格控制血糖是治疗的关键环节之一。高血糖状态不利于感染的控制和组织愈合，应通过饮食控制、运动疗法和药物治疗等综合措施，将患者的血糖控制在理想范围内。在使用胰岛素控制血糖时，应密切监测血糖变化，避免低血糖的发生。
3. VSD 技术应用：VSD 技术可有效清除创面的渗出物和坏死组织，改善局部血液循环，促进肉芽组织生长，对于腹壁疝合并皮肤软组织感染或补片取出后的创面，具有较好的治疗效果。在使用 VSD 技术时，应注意保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质，定期更换 VSD 材料，一般每 3～5 天更换一次。

七、围手术期管理

7.1 术前管理

1. 全面评估：详细询问患者的病史，包括疝的发病时间、治疗经过、有无感染史等，全面了解患者的全身状况，评估患者对手术的耐受能力。完善各项术前检查，如血常规、生化指标、凝血功能、心电图、胸部 X 线等，对于合并心肺功能障碍、糖尿病等基础疾病的患者，应请相关科室会诊，积极调整患者的身体状况，使其达到手术要求。
2. 感染控制：对于存在皮肤软组织感染或潜在感染灶的患者，应在术前积极进行抗感染治疗，尽量使感染得到有效控制。对于呼吸道感染患者，应指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，必要时给予抗生素治疗，待感染控制后再行手术。对于泌尿系统感染患者，应多饮水，保持尿液通畅，并根据病原菌选用敏感抗生素治疗。
3. 肠道准备：对于需要进行腹壁疝修补术的患者，术前应进行肠道准备，以减少肠道积气和粪便，降低术中污染的风险。一般在术前 1 天给予患者口服泻药，如复方聚乙二醇电解质散等，清洁肠道。对于年老体弱、不能耐受口服泻药的患者，可采用灌肠的方法进行肠道准备。
4. 皮肤准备：术前应彻底清洁手术区域的皮肤，对于毛发较多的部位，应进行剃毛备皮。备皮时应注意避免损伤皮肤，防止细菌侵入。对于有条件的医院，可在术前使用抗菌皂液进行皮肤消毒，以进一步降低手术切口感染的风险。

7.2 术中管理

1. 严格无菌操作：手术过程中，应严格遵守无菌操作原则，手术人员应穿戴无菌手术衣、手套，手术器械应严格消毒。在切开皮肤前，应对手术区域进行再次消毒。在处理感染灶时，应注意避免感染扩散，可采用隔离技术，如使用无菌巾将感染灶与周围组织隔离。
2. 精细手术操作：手术操作应精细、轻柔，尽量减少组织损伤，缩短手术时间。在进行脓肿切开引流或清创时，应彻底清除坏死组织和脓液，但应避免过度切除正常组织。在植入补片时，应确保补片与周围组织贴合紧密，避免存在死腔，补片固定应牢固，避免术后移位。
3. 合理使用抗生素：对于腹壁疝合并感染的患者，可在术前 30 分钟至 1 小时内预防性使用抗生素，以减少手术切口感染的发生。术中根据手术时间的长短和患者的具体情况，可追加使用抗生素。抗生素的选择应根据病原菌的种类和药敏试验结果，以及手术的类型和可能的污染菌进行合理选用。
4. 创面处理：对于皮肤软组织感染或补片取出后的创面，应根据创面的大小、深度和污染程度，选择合适的处理方法。对于较小的创面，可采用一期缝合或二期缝合；对于较大的创面，可采用 VSD 技术或皮瓣转移等方法进行修复。在处理创面时，应注意保持创面的清洁，避免再次污染。

7.3 术后管理

1. 生命体征监测：术后应密切监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，观察患者的病情变化。对于术后出现发热的患者，应及时查找原因，如是否存在感染、肺不张等，并进行相应的处理。
2. 伤口管理：术后应密切观察手术切口的情况，注意有无渗血、渗液、红肿等。对于放置引流管的患者，应保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质，定期更换引流装置。一般在术后 24～48 小时内，根据引流情况决定是否拔除引流管。对于切口出现感染的患者，应及时进行处理，如加强换药、引流、抗感染治疗等。
3. 疼痛管理：术后疼痛会影响患者的休息和康复，应根据患者的疼痛程度，采取适当的疼痛管理措施。对于轻度疼痛的患者，可通过心理疏导、分散注意力等方法缓解疼痛；对于中度疼痛的患者，可给予口服止痛药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等；对于重度疼痛的患者，可给予肌肉注射或静脉注射止痛药物，如吗啡、哌替啶等。在使用止痛药物时，应注意药物的不良反应，避免药物滥用。
4. 饮食管理：术后患者的饮食应根据手术方式和胃肠道功能恢复情况进行调整。一般在术后麻醉清醒后，可给予患者少量饮水，若无不适，可逐渐过渡到流食、半流食和普食。饮食应富含营养，易于消化，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。对于进行肠内营养支持的患者，应注意营养制剂的温度、浓度和输注速度，避免出现胃肠道不适。
5. 活动管理：术后应鼓励患者早期活动，以促进胃肠功能恢复，预防肺部并发症和深静脉血栓形成。但活动应循序渐进，避免剧烈运动和重体力劳动。对于进行腹壁疝修补术的患者，一般在术后 1～2 天可在床上进行翻身、四肢活动等，术后 3～5 天可下床活动，逐渐增加活动量。在活动过程中，应注意保护手术切口，避免切口裂开。
6. 并发症防治：术后应密切观察患者有无并发症的发生，如切口感染、疝复发、肠梗阻、肺部感染、深静脉血栓形成等。对于可能出现的并发症，应采取积极的预防措施，如合理使用抗生素、加强伤口管理、鼓励患者早期活动等。一旦发现并发症，应及时进行诊断和治疗，以减少并发症对患者的影响。

八、随访