2025 ELSO 指南：ECMO 在意外性低体温症中的应用

文件全称：ELSO 2025 Narrative Guideline on the Use of ECMO for Accidental Hypothermia，2025‑10 发表于ASAIO Journal。 适用：成人意外性低体温（溺水、雪崩、暴露冻伤、海水浸泡等），区分低温心脏骤停 (HCA)与非骤停严重低体温；核心：VA‑ECLS（VA‑ECMO）为首选体外复温手段；“不到温暖不能宣告死亡”；HOPE 评分预后评估；无绝对 ECLS 禁忌；可控速率复温；转运流程规范。

一、定义、分级与体温监测

1. 意外性低体温：核心体温＜35℃；采用瑞士低体温分期系统PMC
   • HT‑Ⅰ 轻度：32‑35℃，寒战、意识清醒；不考虑 ECLS
   • HT‑Ⅱ 中度：28‑32℃，意识受损，寒战消失
   • HT‑Ⅲ 重度：＜28℃，无意识，仍存在自主循环
   • HT‑Ⅳ 低温心脏骤停：任何核心体温，发生心搏骤停
2. 金标准体温监测：食管下段探头；禁止耳温计，误差极大；直肠温度滞后，不适合危重抢救。
3. 低温骤停与常温骤停完全不同：低温可显著延长脑缺血耐受时间，即使长时间骤停仍有良好神经功能存活可能。

二、ECMO（ECLS）适应证

1. 低温心脏骤停 HT‑Ⅳ（优先 VA‑ECMO）

1. 核心体温＜30℃发生心搏骤停，评估 HOPE 评分预估生存概率≥10%，推荐 VA‑ECLS 体外复温‑循环支持。
2. 转运途中持续 CPR，直至 ECLS 置管建立；不要提前终止心肺复苏。
3. 单次高血钾不能单独作为排除 ECLS 的绝对指标；仅持续高钾＞12 mmol/L 提示细胞广泛坏死，预后极差PMC。

注意：未目击骤停、年龄≥70 岁、心室停搏、低 EtCO₂不是绝对排除指征，仍应评估 ECLS 机会。

2. 非骤停严重意外低体温（有自主循环）

1. 核心体温＜28℃，血流动力学不稳定：顽固性低血压、严重心律失常、对常规复温治疗无应答，推荐 VA‑ECLS。
2. 血流动力学稳定的中‑重度低体温，优先选择传统体内 / 体外复温，不常规启动 ECMO。

3. 模式选择

• 首选 VA‑ECMO：同时完成复温、循环支持、氧合；是低温骤停与循环不稳定患者首选MSD Manual...。
• VV‑ECMO：仅用于以严重呼吸衰竭为主、循环稳定的低体温患者，不能提供循环支持，不用于心脏骤停。
• 体外循环 CPB 也可复温，但脱离后缺少持续生命支持，优先选 VA‑ECMO。

三、禁忌与终止 ECLS / 终止复苏标准

1. 不存在 ECLS 的绝对禁忌证，全部为相对风险‑获益权衡；但出现以下情况不建议继续 ECLS 治疗PMC： 1）复温后核心体温＞32℃，仍持续无自主循环 ROSC； 2）血钾持续＞12 mmol/L； 3）存在明确致死性创伤（斩首、躯体横断）； 4）躯体完全冻僵无法胸外按压； 5）雪崩掩埋气道完全窒息＞60 分钟。
2. 预后工具：HOPE 评分（Hypothermia‑Outcome‑Prediction‑after‑ECLS），用于评估 ECLS 复温后生存概率，提供在线计算器PMC。

四、ECMO 复温技术要点（指南重点）

1. 复温速率：≤5℃/h，推荐 1‑2℃/h 缓慢可控复温，严禁快速猛烈复温，避免再灌注损伤、溶血、脑水肿、心律失常反弹PMC。
2. 膜肺出入口温差控制≤4℃，最大不超过 10℃。
3. 抗凝：严重低体温常合并凝血障碍；启动 ECLS 后个体化抗凝，监测 ACT/APTT，警惕出血；低温状态下凝血功能会随复温动态改变。
4. 置管：超声引导下股血管置管，尽量避免血肿干扰；低温下血管收缩、外周灌注差，注意肢体远端灌注。

五、院前‑院内衔接与转运

1. 怀疑严重低体温 / 低温骤停，尽早联系 ECLS 中心；院前不要盲目大量使用肾上腺素；＜30℃时尽量减少除颤尝试，复温至＞30℃再评估除颤。
2. 如 6 小时内无法转运至 ECLS 中心，当地医院先开展积极传统体内复温，同时继续转运准备。
3. 转运途中持续 CPR（骤停者）、保护气道、持续监测食管核心体温。

六、ECMO 后 ICU 综合管理

1. 复温至 36‑37℃，避免发热；复温后实施目标体温管理（34‑36℃维持 12‑48h），预防高热加重脑损伤PMC。
2. 多器官监测：乳酸、电解质、肌酸激酶、肌红蛋白、肾功能，警惕再灌注损伤、横纹肌溶解、高钾、AKI。
3. 神经功能评估：不要在低温阶段预判脑死亡；必须等体温恢复正常、代谢紊乱纠正、镇静药物代谢清除之后，再做神经预后评估。
4. 并发症识别：出血、溶血、肢体远端缺血、感染、肺水肿。

七、不推荐 / 不常规实施

1. 血流动力学稳定的轻‑中度低体温，不常规上 ECMO。
2. 快速猛烈高速复温，追求短时间快速升至正常体温。
3. 仅凭单次血钾升高直接放弃 ECLS。
4. 低温阶段早期判定脑死亡、提前终止抢救。
5. 低温＜30℃反复多次除颤、频繁使用大剂量肾上腺素。

八、考试速记（高频考点）

1. 监测：食管下段体温为金标准；耳温计不可靠；瑞士低体温四期分级。
2. ECMO 模式：低温心脏骤停 / 循环不稳定重度低体温首选 VA‑ECMO；VV‑ECMO 不能用于骤停。
3. 指征：核心体温＜30℃低温骤停，HOPE 评分≥10% 应考虑 VA‑ECLS；单次高钾不直接排除 ECMO。
4. 复温：缓慢可控复温≤5℃/h，优选 1‑2℃/h；出入口温差≤4℃，禁止快速复温。
5. 终止复苏：复温＞32℃仍无 ROSC；血钾持续＞12 mmol/L；致命不可逆损伤。
6. 原则：低温病人不到温暖不能宣告死亡；必须体温正常、代谢纠正后再评估脑预后。
7. 院前：＜30℃减少除颤、谨慎肾上腺素；持续 CPR 直到 ECMO 建立；尽早 ECLS 中心联动