《血管战创伤救治专家共识》

发布单位：全军血管外科学组、中国研究型医院学会血管医学专委会，2025，发表于《解放军医学杂志》，共 8 部分、42 条推荐意见医脉通。 适用：战时爆炸、枪弹、弹片所致血管损伤；也适用于重大灾害、爆炸事故血管创伤；贯穿火线‑战术区‑战略战役医院三级阶梯救治；核心理念：先救命、后治伤；损伤控制外科 DCS；损伤控制性复苏 DCR；优先控制出血，再血管重建中国高校科...。

一、血管战创伤特点与早期识别

1. 致伤特点：多为穿透性 / 爆炸冲击伤，常合并骨折、神经损伤、软组织毁损、多发伤；可出现血管横断、内膜挫伤、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管栓塞。
2. 硬体征（高度提示动脉损伤）：活动性喷射出血、搏动性膨胀血肿、远端无脉、肢体 “6P” 缺血表现（疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉异常、皮温低）、血管伤口搏动性出血。
3. 软体征：伤口靠近大血管、小血肿、远端脉搏减弱、不明原因休克，需严密动态观察，不可轻易排除血管损伤。
4. 死亡三角：失血性休克‑低体温‑酸中毒‑凝血功能障碍，是血管战伤早期主要死亡原因。

二、三级阶梯救治体系（火线‑战术区‑后方医院）

1. 火线（现场）：救命止血，不做血管修复

1. 直接压迫止血；敷料压迫无效立即使用止血带；肢体大血管出血优先止血带；记录上止血带时间；每 2 小时评估松解一次，警惕肢体缺血坏死风险中国高校科...。
2. 腋窝、腹股沟交界部位难以使用止血带，可使用交界区止血敷料、加压填塞；条件允许可实施 REBOA（复苏性主动脉球囊阻断），用于骨盆、腹腔致命大出血；SBP＜80mmHg 可考虑 REBOA；颅脑损伤、胸内出血禁用 REBOA中国高校科...。
3. 气道呼吸优先；未控制出血前采用允许性低血压复苏，避免大量输液提升血压加重出血。
4. 简单包扎、骨折临时固定，快速后送，火线不做血管吻合、不做复杂手术。

2. 战术区（早期救治机构）：损伤控制外科

1. 目标：控制出血、控制污染、保护肢体，不追求一期完美血管重建。
2. 可实施：血管结扎、临时血管腔内 / 外旁路分流、清创；严重毁损无法修复血管，为救命可结扎；肢体主要动脉尽量避免结扎，防止截肢。
3. 复苏：损伤控制性复苏，加温血液制品优先，纠正凝血障碍、低体温、酸中毒。
4. 快速评估，尽快后送具备血管重建能力的医院。

3. 战略 / 后方医院：确定性血管修复重建

1. 完成彻底清创；血管修复：端端吻合、自体大隐静脉移植为首选重建材料；人工血管战时优先用于无污染伤口；爆炸污染重伤口尽量少用人工血管。
2. 处理假性动脉瘤、动静脉瘘；处理合并骨折、神经损伤；术后监护肢体灌注。

三、出血控制关键技术要点

1. 止血带使用原则
   • 指征：肢体动脉喷射性出血，压迫止血无效。
   • 位置：伤口近心端，尽量靠近伤口；不要捆在关节表面；必须记录时间。
   • 禁忌：不要把止血带当作普通敷料，不要过度滥用，软组织少量出血优先压迫。
2. 填塞止血：腹股沟、腋窝、骨盆交界区出血，无菌纱布紧密填塞，外部加压，不反复取出查看。
3. REBOA：用于腹腔、骨盆致命大出血、休克；不能处理胸腔出血；需严格掌握适应证与操作时机，并发症包括血管损伤、远端肢体缺血。

四、液体与损伤控制性复苏 DCR

1. 出血未控制阶段：允许性低血压，SBP 维持 80‑90mmHg，避免过高血压加重出血。
2. 出血控制后启动充分复苏；优先输注加温血制品，血浆‑红细胞‑血小板按创伤比例输注。
3. 积极防治低体温、酸中毒、凝血障碍；使用氨甲环酸，伤后 3 小时内尽早给药。
4. 监测：血红蛋白、乳酸、血气、凝血功能、离子钙；避免大量单纯晶体液。

五、不同部位血管战创伤处理原则

1. 四肢血管损伤

1. 主要动脉损伤伴肢体缺血：优先恢复血流，缺血时间尽量控制在 6 小时窗口期内。
2. 严重污染、条件有限时可放置临时血管分流管，维持远端灌注，争取时间后送，二期再做正式重建。
3. 合并骨折：优先控制血管出血；骨折临时外固定，再处理血管；防止骨折移位压迫修复后血管。
4. 静脉损伤：能修复尽量修复；危重不稳定伤员可结扎大静脉，术后警惕肢体严重肿胀、骨筋膜室综合征。
5. 骨筋膜室综合征高危，及时筋膜切开减压，不要等待化验结果。

2. 颈部血管损伤

1. 颈动脉损伤：尽量修复；双侧颈动脉损伤至少保证一侧通畅；生命垂危无法修复才考虑结扎，结扎颈动脉存在脑卒中高风险。
2. 颈静脉损伤：可修补；对侧颈静脉完好，危重伤员可结扎损伤侧颈静脉；双侧颈静脉损伤至少修复一侧，防止颅内高压中国普通外...。

3. 胸、腹腔大血管损伤

1. 死亡率极高；优先开胸 / 开腹控制出血；可结合 REBOA 临时阻断。
2. 条件允许腔内介入（覆膜支架）；生命不稳定优先开放手术止血。

六、损伤控制外科（DCS）与血管损伤控制

1. 生命极不稳定、严重污染、软组织广泛毁损，不强行一期血管重建。
2. 可选策略：①血管结扎保命；②临时血管外 / 腔内分流维持肢体灌注；③快速止血、清创，关闭或临时关闭体腔，ICU 纠正死亡三角，再二期确定性修复。
3. 战时污染重伤口，血管修复周围必须有健康软组织覆盖，避免血管裸露感染破裂。

七、辅助检查与影像

• 前线：依靠临床体征，不依赖大型影像，优先抢救。
• 后方医院：CTA 为首选；超声可快速筛查；血管造影多用于介入术中；不能因过度检查耽误紧急手术干预。

八、术后及并发症防治

1. 血管重建后：监测肢体脉搏、皮温、感觉运动；警惕血管再闭塞、出血、感染、骨筋膜室综合征、再灌注损伤、脓毒症。
2. 抗感染：爆炸 / 弹片污染，早期广谱抗菌，破伤风预防。
3. 抗栓：血管修复重建后，排除活动性出血，尽早抗凝抗血小板，预防血栓闭塞。
4. 骨筋膜室综合征：高度警惕，早识别、早切开减压。

九、共识明确不推荐

1. 火线现场做血管吻合、复杂血管重建手术。
2. 肢体出血不加区分一律上止血带，小出血优先压迫。
3. 为追求血压正常，出血未控制时大量输液。
4. 血管修复后把血管直接裸露于伤口内，无软组织覆盖。
5. REBOA 用于胸部创伤出血、颅脑严重损伤的伤员。

十、考试速记（高频考点）

1. 救治链条：火线‑战术区‑战略后方医院三级阶梯救治；火线只救命止血，不做血管修复中国高校科...。
2. 止血带：压迫无效才使用，记录时间，每 2 小时评估松解；交界区出血可填塞 / REBOA。
3. REBOA 适应证：腹腔、骨盆致命大出血休克 SBP＜80mmHg；禁用于胸外伤、重度颅脑损伤中国高校科...。
4. 复苏理念：未控出血允许性低血压；出血控制后损伤控制性复苏，优先血制品，氨甲环酸伤后 3h 内使用。
5. 肢体动脉损伤：尽量保全血流；条件有限可临时血管分流，争取时间后送二期重建；缺血尽量控制在 6 小时内。
6. 颈血管：颈动脉尽量不结扎；双侧颈静脉损伤至少修复一侧。
7. DCS 损伤控制外科：危重污染伤员不强求一期完美重建；结扎、临时分流保命优先，二期再修复。
8. 高危并发症：血管再闭塞、骨筋膜室综合征、再灌注损伤、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘