2025 ESICM 指南：循环性休克和血流动力学监测

发布机构：欧洲危重病医学会（ESICM），2025‑10 发表于Intensive Care Medicine；采用GRADE 分级 + 良好实践声明 UGPS（无分级专家实践建议），共50 项陈述，针对成人 ICU 循环休克；休克分为 4 大类：低血容量性、心源性、分布性（脓毒症、过敏性）、梗阻性休克；核心：组织灌注优先于血压；床旁多模态评估；超声心动图一线；液体反应性动态评估；个体化滴定复苏，反对固定复苏剂量ESICM。

一、休克定义与识别核心更新

1. 休克不等于低血压：血压正常也可以存在休克；核心是组织低灌注、细胞氧利用障碍，以灌注标志物为关键判断指标。
2. 组织灌注评估（UGPS 良好实践）
   • 床旁优先：毛细血管再充盈时间 CRT、皮肤花斑、皮温，连续动态监测，不单次判断丁香园用药...。
   • 实验室：血乳酸、ScvO₂、动‑静脉二氧化碳分压差 Pcv‑aCO₂gap，需动态趋势，拒绝单次数值下定论。

乳酸升高只提示组织缺氧，不能区分休克类型。

3. 休克分型鉴别首选床旁超声心动图（分级推荐），快速区分心源性、梗阻性、低容量、分布性休克；重复评估，休克状态会动态演变，可出现混合休克。

二、血压与 MAP 目标个体化（重要更新）

1. 脓毒性休克：基础 MAP 目标≥65 mmHg；慢性高血压病史患者，可考虑更高 MAP；
2. 创伤失血性休克、无颅脑损伤：未控制出血阶段允许限制性复苏，SBP 80‑90mmHg（MAP 50‑60mmHg）；
3. 创伤性脑损伤 GCS≤8 分：MAP≥80 mmHg；
4. 心源性休克：可考虑 MAP≥65 mmHg；

MAP 目标不是固定数字，必须结合器官灌注标志物（CRT、乳酸、尿量）综合判断，不单纯追求血压数值达标ESICM。

三、液体治疗与液体反应性（本指南重点）

1. 不推荐固定 “30 ml/kg” 一刀切复苏剂量；强调个体化滴定、限制性‑靶向液体策略，避免过度液体负荷。
2. 液体挑战：200‑500ml 晶体，5‑10min 输注，评估灌注与血流动力学应答，无应答立即停止扩容。
3. 初始复苏后仍然休克，继续补液前必须评估液体反应性（UGPS）ESICM。
   • 优先动态指标，优于静态指标（CVP、CVP 变化）
   • 被动抬腿试验 PLR：机械通气、存在自主呼吸均适用；
   • 呼气末阻断试验 EEOX：仅适用于完全控制通气、无自主呼吸患者。
4. CVP：不再作为液体反应性判断指标；留置 CVC 时可监测 CVP 用于评估静脉充血、器官后负荷，而不是用来判断要不要输液。
5. 液体无反应者：禁止持续盲目扩容，转向血管活性药物、评估心输出量 CO / 每搏量 SV。

四、血流动力学监测手段分层推荐

1. 基础监测（所有休克患者）

• 临床：CRT、皮肤花斑、尿量、意识；
• 实验室：乳酸、血气、Pcv‑aCO₂gap、ScvO₂（留置 CVC 时）。

2. 有创动脉导管（UGPS）

需要血管活性药物、初始治疗不响应的休克，推荐留置动脉导管连续测压；不仅测血压，还可获取脉压变异 PPV 等动态指标。

3. 超声心动图【一线首选影像工具，分级强推荐】

1. 用于休克分型鉴别、评估左右室功能、识别梗阻病因（心包填塞、肺栓塞）、评估液体耐受性、静脉充血；
2. 即使已经使用 CO 监测设备，仍然建议系列复查心超；左 / 右室功能表型具备预后价值ESICM。

4. 心输出量 CO / SV 监测

• 适用人群：初始治疗无反应、难治性复杂休克；不用于快速对治疗有反应的轻症休克。
• 解读：CO 数值高低本身没有意义，必须结合组织灌注、氧代谢指标综合判读。

不推崇某一种特定 CO 设备（PiCCO、肺动脉导管等），设备选择取决于临床场景与可获得性；肺动脉导管不做常规，仅复杂难治休克可选用。

5. 不推荐常规使用

• 不常规使用经肺热稀释、肺动脉导管作为所有休克的一线；
• 不依靠单一监测设备孤立指导治疗，坚持多模态整合评估。

五、血管活性药物原则

1. 去甲肾上腺素仍是休克首选升压药（分布性休克）。
2. 剂量滴定以灌注目标优先，而非单纯血压数字。
3. 难治休克：充分评估容量、心功能后再考虑加用血管加压素、肾上腺素、正性肌力药。

六、特殊休克类型要点

1. 梗阻性休克（心包填塞、大面积肺栓塞、张力性气胸）：尽快病因解除，超声快速筛查；监测重点不是升压，优先解除机械梗阻。
2. 心源性休克：评估左右心功能，识别右心衰竭；谨慎补液，警惕液体过负荷。
3. 混合休克非常常见，必须重复评估，不能一次分型定全程。

七、液体去复苏阶段

休克缓解后，出现液体过负荷、器官水肿，启动利尿 / 超滤液体去复苏，同样需要血流动力学监测，避免诱发低灌注。

八、考试速记（高频考点）

1. 休克核心：组织低灌注，血压正常不能排除休克；CRT、花斑、乳酸、Pcv‑aCO₂gap 是重要灌注标志物。
2. 超声心动图是休克分型一线影像手段，需动态重复评估。
3. 液体治疗：摒弃固定 30 ml/kg 一刀切；补液前评估液体反应性；优先动态指标 PLR/EEOX，CVP 不用于判断液体反应性，用于评估静脉充血。
4. MAP 目标个体化，结合基础疾病与器官灌注，不以血压为唯一终点。
5. CO/SV 监测仅用于对初始治疗无应答的复杂难治休克，数值需结合灌注综合解读。
6. 去甲肾上腺素为分布性休克首选升压药；混合休克多见，动态重新分型。
7. 指南方法：50 项陈述，GRADE 分级 + UGPS 良好实践声明。