2025 DAS 指南：成人未预料困难气管插管的管理

文件全称：Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults，英国困难气道协会 DAS，发表于《British Journal of Anaesthesia》2025；系统综述 + 三轮德尔菲法，65 条推荐意见；保留经典Plan A‑B‑C‑D 线性算法，核心革新：视频喉镜升级为一线首选；全程持续氧合；严格尝试次数上限；波形呼末 CO₂作为通气确认金标准；重视生理性困难气道；强化团队与人因工程Difficult ...。

一、术前评估与准备重大更新

1. 区分解剖性困难气道与生理性困难气道
   • 解剖：张口、甲颏距离、Mallampati、头颈活动度、评估环甲膜。
   • 生理性困难气道（新增重点）：休克、低氧、酸中毒、右心衰竭、严重肥胖；即使解剖插管条件好，诱导也极易发生致命低氧 / 循环崩溃；优先优化生理状态再诱导，不能只看气道解剖The BMJ。
2. 预给氧‑窒息氧合（Peroxygenation）全程氧合理念
   • 预给氧；操作期间持续鼻高流量氧（10‑15L/min），延长安全窒息时间；肥胖、低氧患者获益更大。
3. 视频喉镜 VL：升级为所有全麻气管插管 **** 一线首选设备，不再是备用抢救工具，目标追求首次插管成功 **；直接喉镜可作为备选，不做首选。
4. 预判困难气道：优先考虑清醒气管插管 ATI；不适合 ATI 再行全麻诱导。
5. 所有场所必须备齐 A‑B‑C‑D 全套气道抢救设备；提前呼叫帮手，团队沟通。

二、Plan A：气管插管（Tracheal intubation）

目标：完成气管插管；最多 3 次尝试 + 1 次变通尝试，合计≤4 次（3+1 原则），禁止无休止反复试插。

1. 首选视频喉镜；可配合管芯、探条、外部喉压迫。
2. 每一次尝试都要优化：体位、肌松充分、设备、操作者。
3. 插管成功唯一确认金标准：持续波形呼末二氧化碳（capnography），不能仅凭胸廓起伏、听诊。
4. 达到尝试上限，宣告插管失败，立刻转入 Plan B，不要继续尝试插管。

三、Plan B：声门上气道装置 SAD（Supraglottic Airway Device）

1. 目标：优先维持氧合通气，不再执着气管插管；优先第二代可引流胃内容物的声门上气道。
2. 最多3 次放置尝试。
   • 放置成功、通气良好：维持通气，思考下一步：唤醒患者 / 外科 / 介入气道 / 清醒插管。
   • 放置失败、无法有效通气：宣告 SAD 通气失败，立刻进入Plan C。

四、Plan C：面罩通气最终尝试（Facemask ventilation）

1. 充分肌松非常关键，很多面罩通气困难来自肌松不足。
2. 双人面罩加压通气；调整头位、口咽 / 鼻咽通气道，持续给氧。
3. 若面罩可以维持氧合：考虑唤醒病人。
4. 面罩仍不能维持氧合（CICO：无法插管、无法氧合），立即进入 Plan D，不要拖延。

五、Plan D：紧急颈前开放气道 eFONA（Emergency front‑of‑neck airway）

CICO 状态下的救命步骤，不要等待血氧掉到极低才做。

1. 2025 明确推荐：** scalpel‑bougie‑tube（手术刀‑探条‑气管导管）技术为首选外科环甲膜切开 **；垂直皮肤切口；扩张后置入 6.0mm 气管导管。
2. 持续给予 100% 氧；助手备好设备、拿取耗材。
3. 完成后必须用波形呼末 CO₂确认导管在位。
4. eFONA 成功后后续交外科处理；失败立即重新优化面罩 / SAD，再次 eFONA。

六、快速序列诱导 RSI 特殊要点

1. RSI 同样使用视频喉镜作为首选；也遵守 3+1 插管尝试上限。
2. 困难同样按 A‑B‑C‑D 流程；不能因为 RSI 而无限次反复插管。
3. 误吸风险持续存在，SAD 成功通气后仍要谨慎评估。

七、人因工程、文档、培训（新增重点模块）

1. 呼叫帮手要尽早，不要等到缺氧才呼救；明确分工：操作者、气道助手、给药、记录。
2. 困难气道事件完整记录：尝试次数、设备、时间节点、决策点、血氧、呼末 CO₂。
3. 模拟训练；机构要配备标准化困难气道推车。

八、插管后注意

1. 持续监测呼末 CO₂、血氧、血压。
2. 注意术后喉损伤、环杓关节脱位、气道水肿；拔管前做拔管风险评估，备好拔管失败预案。

九、考试速记（高频考点）

1. 2025 DAS 保留 Plan A 插管 → B 声门上气道 → C 面罩通气 → D 紧急颈前气道 eFONA 线性算法PubMed。
2. 视频喉镜升级为全麻插管一线首选，不再是备用；插管尝试上限：3+1 次，不可反复暴力试插。
3. 通气 / 插管成功的金标准：波形呼末二氧化碳 capnography。
4. 新增生理性困难气道概念，诱导前优先纠正休克、低氧、酸中毒。
5. 全程peroxygenation 全程氧合，窒息期持续鼻高流量氧。
6. CICO（无法插管无法氧合）立刻启动 Plan D；eFONA 首选手术刀‑探条‑导管技术，垂直切口。
7. Plan B 声门上气道最多尝试 3 次；Plan C 强调充分肌松，双人面罩通气。
8. 一旦宣告本计划失败，快速转入下一计划，不要在本步骤继续纠缠