《临床重症与药学超说明书用药专家共识・2025 版》
发布单位：广东省药学会‑重症医学用药专家委员会，2025‑10‑30，发表于《今日药学》，多学科（重症医学 + 临床药学），在 2020、2021 版基础上全面修订更新。 法律依据：依据《医师法》第二十九条：尚无有效 / 更好手段的危重患者，充分获益‑风险评估，循证证据支持，取得知情同意，方可实施超说明书用药广东省药学...。 超说明书用药定义：超出药监批准说明书的适应证、剂量、疗程、给药途径、适用人群；不是首选，有说明书内优选方案时优先说明书用法广东省药学...。 证据评价工具：采用Micromedex Thomson 分级（有效性等级、推荐等级、证据等级）；明确本共识只提供临床用药循证参考，不替代医疗机构内部审批流程广东省药学...。
一、重症超说明书用药的核心原则（共识强推荐）
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前提原则
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优先选择说明书内可获得的有效治疗；仅当无更好方案、病情危重时才考虑超说明书用药。
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必须获益＞风险；充分评估器官功能、体外生命支持（CRRT、ECMO、IABP）对药代动力学 PK 的巨大改变。
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循证准入标准（满足其一方可参考） ①欧美日药品说明书收录；②《中国药典临床用药须知》/ 中华医学会诊疗指南收录；③国际主流指南 / 共识；④Micromedex 有效性 Ⅱb 及以上、证据 B 及以上；⑤本专业一区 SCI RCT 研究证据广东省药学...。
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流程与文书管理（医疗安全关键点） 1）个体化获益‑风险评估； 2）充分知情告知，取得患者 / 代理人知情同意； 3）病历完整记录：用药理由、循证依据、风险、知情同意； 4）实施严密药学监护，监测疗效、不良反应、血药浓度（TDM）； 5）医疗机构鼓励建立院内超说明书用药目录与管理制度。
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动态评估：病情好转后，尽早回归说明书常规用法，不长期维持超说明书方案。
二、重症特殊病理生理对药物的影响（2025 重点扩充）
重症患者药代动力学显著异于普通人群，是超剂量 / 超用法最主要原因：
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容量状态改变：分布容积 Vd 增大 / 缩小；
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肝肾功能损伤，清除率改变；
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体外生命支持：CRRT、ECMO、血浆置换，可造成药物清除、药物吸附丢失，需要剂量调整；
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蛋白低下（低白蛋白），游离药物浓度升高，药效与毒性风险上升。
共识强调：不能直接照搬普通成人说明书剂量，必须结合器官支持手段个体化调整，有条件开展治疗药物监测 TDM。
三、主要药物类别超说明书要点（2025 更新重点）
1. 抗菌药物（占重症超说明书最高比例）
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β‑内酰胺类：延长输注 / 持续输注（超给药方式）；重症感染、高 MIC 病原菌，时间依赖性抗生素延长或持续泵入，改善 PK/PD。
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多黏菌素：负荷剂量给药、根据肾功能与 CRRT 调整剂量；注意肾毒性、神经毒性监护。
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利奈唑胺、康替唑胺：部分特殊感染、肾功能不全合并重症的用法；骨髓抑制、血小板减少监测。
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抗真菌：棘白菌素类重症 / ECMO 患者剂量调整；伏立康唑个体化剂量，强烈推荐 TDM 监测血药浓度。
2. 镇痛镇静、肌松药物
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右美托咪定：超剂量范围、长疗程镇静；非机械通气重症患者镇静使用（超适应证），警惕心动过缓、低血压。
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肌松药：重症 ARDS 持续肌松，疗程、剂量超说明书；必须深度镇静配合，严密监护肌松残余。
3. 循环与血管活性、激素类
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血管活性药物：部分重症休克下超说明书剂量范围，必须以组织灌注终点指导，而非单纯固定剂量。
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糖皮质激素：脓毒症休克、ARDS 中短程小剂量使用；严格限定人群，不普遍使用。
4. 抗凝、止血、血液系统药物
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枸橼酸钠局部抗凝用于 CRRT（超适应证）；监测离子钙、酸碱电解质。
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重组人血小板生成素等在重症血小板减少中的使用。
5. 器官支持相关
ECMO/CRRT 下众多药物的剂量调整，大量属于超说明书范畴；优先参考 PK/PD，尽量 TDM。
四、禁忌与不推荐场景
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仅仅为追求 “疗效更强”，在有安全有效的说明书内方案时，盲目选用超说明书用药。
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无循证证据支持，仅凭个人经验随意超剂量、超适应症。
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忽略器官功能与体外支持，直接照搬文献剂量。
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省略知情同意、不在病历记录。
五、药学监护要点
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疗效指标：感染指标、器官灌注、器官功能。
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安全性：脏器毒性、血液学、电解质。
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优先开展 TDM 的药物：多黏菌素、伏立康唑、万古霉素、氨基糖苷类等。
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一旦出现严重不良反应，立即评估停药 / 减量，对症处置，记录不良事件。
六、考试速记（高频考点）
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法律依据：《医师法》，危重无更好手段、循证证据、获益大于风险、知情同意，方可超说明书用药；不能作为首选治疗广东省药学...。
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证据分级：使用Micromedex Thomson 分级；有明确准入标准，不是所有文献都可以作为依据广东省药学...。
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重症病理特点：Vd 改变、肝肾功能损伤、CRRT/ECMO 改变药物清除与吸附，是超说明书用药重要诱因。
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抗菌重点：β‑内酰胺延长 / 持续输注属于超给药途径；多黏菌素负荷剂量、伏立康唑 TDM 优先。
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流程四要素：获益风险评估；循证依据；知情同意；病历完整记录 + 严密药学监护。
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病情改善后，尽早回归说明书常规用法；医疗机构应建立院内管理制度。