2025 WSPID 建议：疑似儿童脓毒症伴或不伴休克的初始管理

文件全称：Initial management of suspected paediatric sepsis with or without shock‑2025 WSPID practice recommendations（世界儿科感染病学会 WSPID，2025），面向0‑18 岁儿童（排除早产儿新生儿），采用改良德尔菲法，兼顾高收入与中低收入资源受限场景；采纳Phoenix（菲尼克斯）儿童脓毒症共识标准作为诊断框架，强调临床怀疑优先，不要等待实验室确诊再启动干预，核心：早期识别‑抗感染‑个体化复苏‑资源适配‑抗菌药物管理（AMS）PMC。

一、识别与风险分层

1. Phoenix 脓毒症评分（PSS）：≥2 分定义儿童脓毒症；心血管功能异常项阳性即脓毒性休克；Phoenix 评分不推荐作为普通门诊筛查工具，用于已怀疑感染患儿的风险分层与器官功能评估PMC。
2. 床旁优先体征：意识改变（AVPU）、毛细血管再充盈时间 CRT＞3s、皮肤花斑、肢端冰凉、呼吸窘迫、尿量减少；儿童休克可以无低血压，低血压是晚期失代偿信号。
3. 实验室：乳酸作为风险分层指标，不单独用于确诊或排除脓毒症；条件允许同时查血气、血糖、电解质、CRP/PCT；不因为等待检验结果延迟治疗。
4. 高危人群：免疫抑制、恶性肿瘤、营养不良、镰状细胞、侵入性装置、新生儿后期，感染极易快速进展为休克。

二、血管通路与病原学

1. 优先建立静脉 IV；3 次尝试失败 / 60‑90s 不成功，立即骨内 IO 通路，不反复穿刺。
2. 尽可能在抗生素给药前采集血培养（至少两套）；但绝不因留培养推迟抗菌给药；同时采集感染灶标本（尿、脑脊液、胸腔积液等）。资源极度受限无培养条件时，直接启动经验性抗生素。
3. 核酸分子检测：不作为初始常规；经验治疗无效、疑难病例时选用。

三、抗菌药物（本文件重点，兼顾全球耐药背景）

1. 时间窗
   • 脓毒性休克：识别后 1 小时内给予静脉抗生素（强推荐）；
   • 无休克但伴器官功能障碍的脓毒症：3 小时内给药；
   • 仅怀疑感染、无器官损伤：尽快评估，不要盲目使用抗生素。
2. 经验性选药原则：结合当地耐药流行病学、感染部位、宿主免疫状态，覆盖革兰阳性、革兰阴性；
   • 社区获得性：优先 β‑内酰胺类；怀疑耐甲氧西林金葡菌加用万古霉素；
   • 院内 / 器械相关、免疫低下：更广谱，覆盖多重耐药菌；
3. 抗菌药物管理 AMS：每日评估降阶梯；培养阴性、临床好转及时缩谱 / 停药；按儿童药代动力学校正剂量。
4. 资源受限场景：优先保证可获得的注射用抗生素，条件允许尽早转为口服序贯。

四、液体复苏（高度强调个体化，反对固定僵化方案）

1. 液体选择：首选平衡晶体液（乳酸林格、醋酸林格）；生理盐水为可替代选项；不常规使用白蛋白，仅低蛋白血症时考虑。
2. 单次推注：10‑20 mL/kg，5‑15min 快速输注；每一次推注完成必须立刻重新评估灌注、心肺、容量过负荷征象（肝大、肺部啰音、水肿）。
3. 休克患儿：1 小时内总液体量不固定 40‑60 mL/kg，以临床灌注终点为目标；一旦出现容量过负荷，立即停止补液。
4. 特殊人群：心衰、心肌病、重症疟疾、严重营养不良儿童，减量 5‑10 mL/kg，减慢速度，严密监护。
5. 资源受限无 ICU 监护条件：不盲目大剂量液体推注；无低血压仅维持维持液；出现休克才谨慎液体推注。

核心：液体不是越多越好；复苏终点看 CRT、意识、尿量、皮肤灌注，不是血压单一指标。

五、血管活性药物与循环支持

1. 液体难治性休克（充分补液仍持续低灌注），尽早启动血管活性药物，不要等待低血压；可经骨内 IO 给药。
2. 一线选择：肾上腺素或去甲肾上腺素，两者均可作为首选，依据休克表型；冷休克优先肾上腺素；暖休克优先去甲肾上腺素。
3. 不推荐常规使用多巴胺作为首选升压药。
4. 有条件使用床旁超声 POCUS，评估左右心室功能、容量状态，指导液体与血管活性药物。

六、呼吸、代谢支持与源控制

1. 氧疗：SpO₂维持 92‑98%，避免高氧；呼吸衰竭及时插管通气，采用肺保护通气策略。
2. 代谢：严密监测血糖，避免低血糖与严重高血糖；纠正低钙、酸中毒；酸中毒主要治疗原发病，不常规补碳酸氢钠。
3. 感染源控制：脓肿引流、移除可疑感染血管导管、坏死组织清创，与抗生素同等重要。

七、分层转诊与系统管理

1. 休克患儿：稳定气道‑抗生素‑初步复苏完成后再转运；转运途中持续监护、维持血管活性药物。
2. 无休克脓毒症：密切观察，一旦灌注恶化立即升级干预。
3. 医院流程：推广脓毒症识别工具、质量改进、培训；即使资源有限，也可以落地核心 bundle（识别‑抗生素‑通路‑监护‑及时转诊）。

八、不推荐常规实施

1. 不把 SIRS 标准作为儿童脓毒症诊断依据（Phoenix 体系已弃用旧 SIRS）。
2. 不常规使用糖皮质激素；仅对儿茶酚胺难治性休克、怀疑肾上腺功能不全可考虑小剂量激素。
3. 不常规使用 IVIG、血液净化作为所有脓毒症初始治疗。

九、考试速记（高频考点）

1. 诊断：Phoenix 评分≥2 分 = 脓毒症；心血管项阳性 = 脓毒性休克；Phoenix 不用于普通筛查；休克早期可无低血压。
2. 抗生素时间窗：脓毒性休克 1h 内给药；无休克伴器官损伤 3h 内；不能因等待血培养延误给药。
3. 液体复苏：10‑20 mL/kg 晶体，每轮后评估，不机械固定 1 小时 40‑60 mL/kg；警惕容量过负荷；营养不良 / 心衰减量。
4. 血管活性药：液体难治休克尽早启动；肾上腺素 / 去甲肾上腺素一线；IO 可以给药。
5. 资源适配：WSPID 突出兼顾高低收入不同医疗条件，不照搬高收入医院固定流程。
6. 激素、IVIG 不常规使用；源控制与抗感染同等重要。