2025 ACR 适宜性标准：急性肺栓塞的管理

文件全称：ACR Appropriateness Criteria® Management of Acute Pulmonary Embolism‑2025，美国放射学会（ACR）多学科专家组（放射、急诊、介入、呼吸、心血管），采用 RAND/UCLA 适宜性评级方法，分为通常适合（7‑9 分）、可能适合（4‑6 分）、通常不适合（1‑3 分）；本文件聚焦已经确诊急性 PE 之后的治疗与影像随访决策，PE 疑诊的影像选择为另一独立 ACR 文件。 核心框架：危险分层（高危 / 中危 / 低危）决定治疗路径；抗凝是所有 PE 基础；再灌注手段严格限定对应人群；明确各类介入‑外科手段适宜 / 不适宜场景；规范随访影像指征，反对无指征常规复查 CTPAPubMed。

一、危险分层定义（ACR 沿用）

1. 高危（大块 PE）：存在休克、持续性低血压（SBP＜90mmHg，或需要升压药物）；右心衰竭，病死率高。
2. 中危（次大块 PE）：血压正常；但存在右心室功能障碍（CTPA / 超声）和 / 或心肌生物标志物（肌钙蛋白）升高；分为中高危（两者均异常）、中低危（仅一项异常）。
3. 低危 PE：血压正常、右心功能正常、肌钙蛋白正常；PESI/ePESI 低危，可考虑早期出院 / 居家抗凝。

亚段孤立性 PE（isolated subsegmental PE，ISSPE）作为独立特殊亚组单独讨论。

二、不同风险分层下治疗适宜性评级

1. 高危（大块）急性肺栓塞

1. 全身系统溶栓：通常适合（9 分），无禁忌首选再灌注手段。
2. 导管导向溶栓 CDT / 机械取栓 PMT：可能适合（6 分）；用于存在全身溶栓高出血禁忌、溶栓失败；不作为无禁忌高危 PE 的首选。
3. 外科肺动脉取栓术：可能适合（5 分）；用于溶栓禁忌、溶栓失败、合并右心漂浮血栓、需要 ECMO 支持的危重患者；不做一线首选。
4. 单纯抗凝：仅在所有再灌注手段均存在绝对禁忌下使用。
5. 下腔静脉滤器 IVC 滤器：通常适合（8 分）仅用于抗凝绝对禁忌；抗凝可使用时不常规放置滤器。

重要：高危 PE必须立即启动抗凝（普通肝素优先，方便后续快速转为再灌注治疗），不能等待再灌注完成才抗凝。

2. 中危（次大块）急性肺栓塞

1. 单纯抗凝治疗：通常适合（9 分），为基础治疗；中高危需要 ICU 严密监测。
2. 全身溶栓：通常不适合（2 分）；不常规早期使用；仅临床恶化出现血流动力学失代偿时补救使用。
3. 导管导向治疗 CDT：可能适合（5 分）；仅限定于中高危、密切监护下出现临床恶化、同时出血风险高（规避全身溶栓出血）；禁止对稳定中低危 PE 常规使用 CDT。
4. 外科取栓：通常不适合（2 分），极少用于中危 PE。

3. 低危急性肺栓塞

1. 单纯抗凝（DOAC 优先）：通常适合（9 分）；是唯一标准治疗。
2. 全身溶栓、CDT、外科取栓：全部通常不适合（1‑2 分），不允许再灌注治疗。
3. IVC 滤器：通常不适合（2 分）；无抗凝禁忌绝不放置。

4. 特殊亚型：孤立亚段肺栓塞 ISSPE

1. 无 DVT、无持续 VTE 危险因素、出血风险高：可以考虑不抗凝，密切临床随访（可能适合，5 分）。
2. 合并 DVT、复发性 VTE 风险高：仍需要抗凝（通常适合，8 分）。

不推荐对单纯亚段 PE 进行溶栓、导管介入、外科手术。

三、IVC 下腔静脉滤器立场（2025 重点强调）

1. 可回收滤器优先；永久滤器尽量避免。
2. 明确指征：急性 PE/DVT，存在抗凝治疗绝对禁忌症。
3. 抗凝只是相对出血风险（如轻度消化道出血）不是滤器放置指征（通常不适合）。
4. 放置可回收滤器后，必须设置明确的回收时间提醒；到期未取出、无继续指征应当取出；禁止永久留置无指征滤器。

四、影像检查适宜性（确诊 PE 后随访，重要更新）

ACR 反复强调：不推荐无症状、病情平稳患者常规复查 CTPA；CTPA 只用于临床症状恶化、怀疑复发、评估慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 时使用PubMed。

1. CTPA（肺动脉 CTA）
   • 病情恶化、怀疑 PE 复发：通常适合（9 分）
   • 稳定治疗中、无症状，常规复查：通常不适合（2 分）
2. 下肢静脉多普勒超声：
   • 确诊 PE 时评估是否合并 DVT：通常适合（8 分）
   • 随访 DVT 演变；怀疑复发 DVT 时使用。
3. 经胸心脏超声 TTE：
   • 初始危险分层评估右心室功能：通常适合（8 分）
   • 高危 / 中危 PE 监护随访右心功能；不用于低危无症状常规随访。
4. V/Q 通气灌注显像：
   • 肾功能不全、造影剂过敏，怀疑复发 PE 时可能适合（6 分）。

不推荐肺动脉造影作为常规随访；仅介入操作术中使用。

五、特殊临床场景

1. 右心房漂浮血栓（in‑transit thrombus）：多学科讨论；抗凝基础上，可评估 CDT / 外科取栓；单纯抗凝死亡率偏高。
2. 妊娠合并急性 PE：抗凝选用 LMWH；溶栓 / CDT 仅用于高危血流动力学不稳定；滤器严格限制于抗凝绝对禁忌。
3. 肿瘤相关 PE：DOAC 或 LMWH；按照风险分层，不因为肿瘤而扩大介入‑溶栓指征。

六、ACR 适宜性标准考试速记（高频考点）

1. 抗凝是所有急性 PE 的基础；再灌注（溶栓 / CDT / 外科）只用于特定高危或恶化的中高危，低危绝对不做再灌注acsearch.a...。
2. 高危 PE：全身溶栓首选；CDT / 外科取栓多用于溶栓禁忌或失败；不做常规一线。
3. 中危 PE：以抗凝 + 监护为主；禁止常规早期全身溶栓、CDT；仅病情恶化补救使用。
4. IVC 滤器：仅抗凝绝对禁忌才放；优先可回收滤器；相对出血不是滤器指征。
5. 孤立亚段 PE：结合有无 DVT、复发风险、出血风险，可选择抗凝或密切随访；不做介入溶栓。
6. 影像随访关键：无症状稳定患者禁止常规复查 CTPA；CTPA 仅用于怀疑复发、病情恶化、排查 CTEPH。
7. 适宜性评级：7‑9 通常适合；4‑6 可能适合；1‑3 通常不适合