2020 AIEOP 指南：儿童血液肿瘤患者中心静脉通路装置（CVAD）管理要点

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一、CVAD 类型选择（核心推荐）

关键选择原则

1. 年龄与发育：婴幼儿优先 PORT 或 TCC，减少导管移位 / 脱出风险；年长儿童可根据治疗周期选择 PICC 或 PORT。
2. 治疗强度：高强度化疗、造血干细胞移植首选 TCC/PORT，避免反复穿刺与感染风险。
3. 家庭护理能力：PICC 需每周维护，适合护理能力强的家庭；PORT 维护周期长（4 周），更适合护理条件有限者。

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二、置入操作规范（降低机械并发症）

1. 术前准备

• 必须行超声引导定位血管（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉），优先选择右侧颈内静脉，减少气胸、血胸、动脉穿刺风险。
• 术前评估凝血功能（血小板≥50×10⁹/L、INR＜1.5），血小板低下者术前输注血小板，预防出血。
• 严格无菌操作：最大无菌屏障（帽子、口罩、无菌衣、手套、大无菌单），皮肤消毒用氯己定乙醇溶液，作用时间≥30 秒。

2. 术中要点

• TCC/PORT 置入需在手术室 / 介入室由经验丰富的医师操作，PICC 可在床旁超声引导下完成。
• 导管尖端定位：上腔静脉与右心房交界处（SVC-RA），术后立即行胸片 / 超声确认位置，避免尖端过深（心律失常）或过浅（血栓 / 感染）。
• 隧道式 CVC 隧道长度≥5cm，降低皮肤细菌定植风险；PORT 囊袋位于胸壁皮下，避免过度牵拉。

3. 术后即刻管理

• 局部加压止血，观察 24 小时有无出血、血肿、气胸等并发症。
• 术后 24-48 小时内首次换药，评估伤口愈合情况。

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三、日常维护与护理（核心防控感染 / 血栓）

1. 无菌操作原则（贯穿全程）

• 接触导管前严格手卫生（洗手 + 速干手消），戴无菌手套；换药时用无菌镊子操作，禁止用手触碰导管接头 / 敷料内侧。
• 接头 / 肝素帽：每次使用前用酒精棉片用力擦拭≥15 秒，待干后连接；无针接头每周更换 1 次，有污染 / 渗液立即更换。

2. 敷料管理

• 透明半透膜敷料：每周更换 1-2 次，渗液、松动、污染时立即更换；婴幼儿可选用低敏敷料，避免皮肤损伤。
• 纱布敷料：用于渗液较多时，每日更换，保持局部干燥。
• 换药流程：消毒范围≥敷料边缘 10cm，由内向外螺旋式消毒，待干后贴新敷料，标注更换日期。

3. 冲管与封管（预防血栓 / 堵塞）

• 冲管：每次输液 / 输血 / 采血后，用10mL 以上注射器推注0.9% 生理盐水 10-20mL（脉冲式冲管），避免血液反流。
• 封管：治疗间歇期，用肝素盐水（10-100U/mL） 正压封管，TCC/PORT 每 4 周 1 次，PICC 每周 1 次；新生儿 / 出血倾向者用生理盐水封管。
• 禁止用小于 10mL 注射器冲管 / 封管，避免高压损伤导管内膜。

4. 导管固定

• 外露导管用无菌固定装置（思乐扣、固定贴）妥善固定，避免牵拉、扭曲、打折；婴幼儿可适当约束，防止抓挠脱出。

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四、并发症防控与处理（重点）

1. 导管相关血流感染（CRBSI）—— 首要防控目标

• 诊断：发热（≥38.5℃）、寒战，伴导管局部红肿 / 渗液，血培养（导管 + 外周）阳性且为同一菌株。
• 预防：严格无菌、定期维护、避免不必要的导管使用；不常规预防性使用抗生素，高危患儿可短期使用万古霉素 / 头孢类。
• 处理：疑似 CRBSI 立即留取血培养，不拔除导管先经验性抗感染（覆盖革兰氏阳性菌 + 阴性菌）；48-72 小时无效或培养为耐药菌、真菌，立即拔除导管并送检导管尖端培养。

2. 导管相关血栓（CRT）

• 高危因素：导管位置不当、血液高凝、长期卧床、感染；儿童血液肿瘤患者血栓发生率约 5%-15%。
• 表现：肢体肿胀、疼痛、皮温升高、导管回抽困难 / 无回血；超声可确诊。
• 预防：规范冲封管、避免导管扭曲、维持足够液体入量；高危患儿（如白血病诱导期）可预防性使用低分子肝素（LMWH）。
• 处理：确诊后不拔除导管，予 LMWH 或普通肝素抗凝，疗程 3-6 个月；导管完全堵塞且溶栓无效时拔除。

3. 机械并发症

• 导管移位 / 脱出：固定不当、患儿抓挠导致；立即胸片确认位置，外露部分消毒后剪短重新固定，完全脱出则拔除并压迫止血。
• 导管破裂 / 渗漏：高压输液、导管老化导致；立即停止输液，夹闭导管近端，更换破损部分或拔除导管。
• 气胸 / 血胸：置入时损伤胸膜 / 血管；少量可自行吸收，大量需胸腔闭式引流。

4. 局部并发症

• 皮肤感染 / 蜂窝织炎：局部红肿、疼痛、渗液；加强换药，局部用抗生素软膏，全身感染时予口服 / 静脉抗生素。
• 导管出口处肉芽组织增生：长期刺激导致；用硝酸银烧灼或手术切除，保持局部干燥。

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五、导管拔除指征与流程

1. 拔除指征

• 治疗结束（化疗完成、造血干细胞移植后恢复期）、导管无法使用（堵塞、破裂、严重感染）、并发症无法控制（顽固性血栓、反复感染）。
• 患儿血小板恢复至 **≥50×10⁹/L**、INR＜1.5 时拔除，避免出血；血小板低下者暂缓拔除，或拔除后局部加压≥30 分钟。

2. 拔除流程

• 无菌操作，拆除敷料，消毒局部皮肤；TCC/PORT 需在手术室 / 门诊手术室，局部麻醉后拔除，PORT 需取出注射座。
• 拔除后局部压迫止血 10-30 分钟，用无菌纱布覆盖，24 小时内避免沾水，观察有无出血、血肿、感染。
• 拔除的导管尖端送检培养，排查隐匿感染。

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六、特殊人群管理要点

1. 婴幼儿（＜3 岁）：优先 PORT/TCC，减少导管移位；选用细管径导管，降低血栓风险；加强约束与固定，防止抓挠脱出。
2. 造血干细胞移植患儿：首选 TCC，便于大剂量化疗、干细胞输注、营养支持；移植期严格无菌，每日评估导管情况，CRBSI 发生率控制在＜5%。
3. 血小板减少 / 出血倾向患儿：用生理盐水封管，避免肝素；冲管动作轻柔，减少出血风险；拔除时充分压迫，必要时局部用止血药物。

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七、质量控制与培训

• 建立CVAD 管理团队（医师、护士、药师），定期培训与考核操作规范。
• 监测 CRBSI、血栓、机械并发症发生率，持续改进流程。
• 患儿 / 家属健康教育：讲解日常护理、并发症识别与应急处理，提高家庭护理依从性。