2020 第十届专题研讨会共识建议：华氏巨球蛋白血症的治疗

一、治疗启动指征（共识核心原则）

• 无症状 / 低危患者：观察等待（Watch‑and‑wait），不立即启动治疗。
• 有症状 / 高危患者：满足以下任一情况需启动治疗：
  • 症状性贫血（Hb<100g/L）、血小板减少
  • 高黏滞综合征、冷球蛋白血症、IgM 相关神经病变
  • 显著淋巴结 / 肝脾肿大、B 症状（发热、盗汗、体重下降）
  • 器官浸润（肾、肺、中枢等）或进行性疾病进展
   

二、一线治疗方案（按优先级）

1. 优先推荐：BTK 抑制剂（IWWM‑10 重点更新）

• 伊布替尼（Ibrutinib）：420mg qd，单药或联合利妥昔单抗。
• 泽布替尼（Zanubrutinib）：160mg bid，单药或联合利妥昔单抗。
• 阿卡替尼（Acalabrutinib）：100mg bid，单药或联合利妥昔单抗。
• 适用人群：所有初治患者，尤其MYD88 L265P 突变（>90%）、老年 / 体弱、需快速控病者。

2. 化学免疫治疗（适合年轻 /fit、可耐受化疗者）

• BR 方案：苯达莫司汀 + 利妥昔单抗（IWWM‑10 推荐首选化疗方案）。
• R‑CD：利妥昔单抗 + 环磷酰胺 + 地塞米松。
• R‑CHOP：利妥昔单抗 + 环磷酰胺 + 多柔比星 + 长春新碱 + 泼尼松（少用，仅高侵袭性）。

3. 其他一线选择

• 利妥昔单抗单药：仅用于体弱 / 不能耐受化疗 / 靶向者，疗效较弱。
• 硼替佐米 + 利妥昔单抗：适合伴神经病变风险低者。

三、复发 / 难治（R/R）WM 治疗

1. 首选：新一代 BTK 抑制剂
   • 泽布替尼、阿卡替尼（对伊布替尼耐药 / 不耐受者优先）。
   • 匹妥布替尼（Pirtobrutinib，非共价 BTKi，用于共价 BTKi 失败）。
    
2. 化疗再诱导
   • 未用过苯达莫司汀者：BR 方案。
   • 用过苯达莫司汀者：含铂类 / 来那度胺 / 维奈克拉方案。
    
3. 靶向 / 免疫联合
   • 维奈克拉 + 利妥昔单抗。
   • 来那度胺 + 利妥昔单抗。
   • 抗 CD38 单抗（达雷妥尤单抗）联合方案。
    

四、特殊情况处理

1. 高黏滞综合征（急症）

• 紧急血浆置换（PE）：快速降低 IgM、缓解症状。
• 置换后尽快启动BTK 抑制剂或化疗，防止反弹。

2. 伴 CXCR4 突变患者

• BTK 抑制剂单药疗效稍弱，推荐BTKi + 利妥昔单抗联合。
• 优先选泽布替尼 / 阿卡替尼，对 CXCR4 突变覆盖更好。

3. 老年 / 合并症患者

• 首选BTK 抑制剂单药，避免强化疗。
• 密切监测出血、感染、心脏毒性，剂量个体化调整。

4. 适合移植患者（≤70 岁、一线缓解后）

• 自体造血干细胞移植（ASCT）：作为巩固，改善无进展生存。
• 异基因移植：仅用于极高危 / 多次复发，风险高、需严格筛选。

五、疗效评估与维持治疗

• 疗效标准：采用 IWWM‑6/10 统一标准：sCR、CR、VGPR、PR、MR、SD、PD。
• 维持治疗：
  • 一线BR 方案后：利妥昔单抗维持 2 年（共识推荐）。
  • BTK 抑制剂：持续用药至PD 或不可耐受，不常规停药。
   

六、共识核心更新要点（2020 IWWM‑10）

1. BTK 抑制剂成为一线首选，取代传统化疗主导地位。
2. MYD88/CXCR4基因检测纳入常规，指导方案选择。
3. 非共价 BTKi（匹妥布替尼）用于共价 BTKi 失败的 R/R 患者。
4. 强调个体化：年龄、合并症、基因、症状共同决定方案。