2021 IMWG建议：多发性骨髓瘤相关骨病的治疗

一、骨靶向药物治疗（核心）

1. 双膦酸盐（Bisphosphonates）

• 首选药物：唑来膦酸（Zoledronic acid）
  • 适用人群：所有活动性 MM患者，无论影像学是否存在骨病（A 级证据）。
  • 用法：静脉输注，每 3–4 周 1 次。
  • 停药 / 减量：达到非常好的部分缓解（VGPR）及以上，且每月用药满 12 个月后，可考虑降低频率或停药。
  • 优势：唯一被证实可改善 ** 无进展生存（PFS）与总生存（OS）** 的双膦酸盐。
   
• 替代药物：帕米膦酸（Pamidronate）
  • 用于无法耐受唑来膦酸者，每 3–4 周 1 次静脉输注。
   
• 禁忌 / 慎用：
  • 严重肾功能不全（肌酐清除率 < 30 mL/min）需减量或禁用双膦酸盐。
  • 用药期间常规监测肾功能，并预防颌骨坏死（ONJ）（口腔检查、避免侵入性牙科操作）。
   

2. 地舒单抗（Denosumab）

• 机制：抗 RANKL 单克隆抗体，抑制破骨细胞活化。
• 首选场景：肾功能不全患者（肌酐清除率 < 30 mL/min），无需调整剂量（A 级证据）。
• 优势：在新发 MM 伴骨病、适合自体干细胞移植（ASCT）患者中，可延长 PFS。
• 关键注意：停药存在反跳效应（高钙血症、骨折风险升高）；停药前建议单次输注唑来膦酸预防。

3. 药物选择与转换

• 新发 MM：优先唑来膦酸；肾功能不全者优先地舒单抗。
• 双膦酸盐不耐受 / 肾损伤：换用地舒单抗。
• 地舒单抗停药：桥接唑来膦酸，避免反跳。

二、局部干预治疗（症状 / 急症处理）

1. 椎体压缩性骨折

• 推荐：球囊后凸成形术（Kyphoplasty）或椎体成形术（Vertebroplasty）（C 级证据），用于疼痛性、稳定型椎体骨折。

2. 放疗

• 适应症：
  • 难治性骨痛、即将发生 / 已发生病理性骨折、脊髓压迫。
  • 局部低剂量放疗（姑息性）。
   

3. 外科手术

• 适应症：
  • 长骨病理性骨折的预防与修复。
  • 脊柱不稳定、骨碎片所致脊髓压迫的减压与固定。
   

三、基础支持与监测

1. 疼痛管理：遵循 WHO 三阶梯原则，联合骨靶向药物与镇痛药物。
2. 活动与防护：适度活动，避免剧烈运动；脊柱病变者建议睡硬板床，预防脊髓压迫。
3. 钙与维生素 D：常规补充，预防低钙血症（尤其使用地舒单抗时）。
4. 监测：
   • 双膦酸盐：肾功能、口腔每 3–6 个月评估。
   • 地舒单抗：血钙，警惕停药反跳。
   • 骨病评估：定期影像学（X 线、CT、MRI、PET-CT）。
    

四、特殊人群建议

• 冒烟型骨髓瘤（SMM）/ 意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）：仅在合并骨质疏松时使用骨靶向药物，按骨质疏松指南治疗（C 级证据）。
• 孤立性浆细胞瘤：术后可考虑短期双膦酸盐，预防局部骨丢失。

五、核心推荐总结（速览）