美国血液学会（ASH）2019 年发布的《外科住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）预防指南》，是基于循证医学制定的权威临床实践指南，共提出 30 条推荐意见，核心是平衡 VTE 预防获益与出血风险，为不同手术类型、不同风险人群提供分层预防策略ASH。以下从指南核心框架、关键推荐、特殊手术人群要点三方面详细介绍：
一、指南核心背景与总体原则
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制定背景
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VTE（深静脉血栓 DVT + 肺栓塞 PE）是外科围手术期主要并发症与死亡原因之一，指南旨在规范外科住院患者 VTE 预防决策，降低围术期 VTE 发生率与相关死亡率ASH。
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推荐强度分强烈推荐（1 级）、条件推荐（2 级）；证据等级分高、中、低、极低，多数推荐为条件推荐，需结合患者个体风险与临床场景决策ASH。
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总体预防原则
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所有外科住院患者均需进行VTE 风险与出血风险双重评估，优先选择机械预防 + 药物预防联合方案（高 / 极高 VTE 风险），无法用药者单用机械预防，出血高危者暂缓药物预防并动态评估。
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机械预防优先选间歇充气加压装置（IPC），优于梯度压力弹力袜（GCS）；不常规推荐下腔静脉滤器（IVCF）用于 VTE 预防ASH。
二、核心预防方式推荐（通用外科）
（一）机械预防
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间歇充气加压装置（IPC）
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条件推荐：所有接受大手术的患者，IPC 优于无机械预防；IPC 优于梯度压力弹力袜（GCS），证据等级低ASH。
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适用：药物预防禁忌（出血高危）、术后早期无法活动、VTE 中低风险患者。
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梯度压力弹力袜（GCS）
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仅作为 IPC 的替代方案，不推荐单独用于高 VTE 风险患者，预防效果弱于 IPCASH。
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下腔静脉滤器（IVCF）
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强烈不推荐：常规用于外科患者 VTE 一级预防；仅在致命性 PE 高危且药物 / 机械预防均禁忌时，谨慎个体化使用ASH。
（二）药物预防
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普通肝素（UFH）
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条件推荐：用于大普外科、创伤、妇科大手术患者，低分子肝素（LMWH）禁忌时选用，剂量：5000U 皮下注射 q8h 或 q12hASH。
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低分子肝素（LMWH）
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条件推荐：大普外科、骨科、创伤、妇科大手术的首选药物预防方案，疗效优于 UFH，出血风险更低，每日 1 次皮下注射，无需常规监测凝血功能ASH。
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直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）
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条件推荐：全髋 / 全膝关节置换术优先选用，优于 LMWH；需排除药物禁忌（严重肾功能不全、凝血障碍），术后 12-24h 启动，口服便捷ASH。
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阿司匹林
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条件推荐：全髋 / 全膝关节置换术后，可作为抗凝药的替代方案（尤其出血高危患者），长期（30-35 天）低剂量阿司匹林预防 VTE 有效ASH。
三、不同手术类型的分层推荐（核心要点）
1. 骨科大手术（全髋 / 全膝关节置换术，THA/TKA）
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药物预防：DOACs 优先于 LMWH；或选择阿司匹林（替代抗凝），预防时长至少 35 天（THA）、10-14 天（TKA，可延长至 35 天）ASH。
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机械预防：术后立即启动 IPC，与药物联合使用。
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不推荐：IVCF 常规预防。
2. 大普外科手术（胃肠、肝胆、胰腺等）
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条件推荐：LMWH 或 UFH药物预防优于无预防，术后 24h 内启动，持续至出院（通常 7-10 天）ASH。
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高 VTE 风险（肥胖、肿瘤、长期卧床）：药物 + IPC 联合预防。
3. 神经外科大手术（颅脑、脊髓手术）
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条件不推荐：常规使用药物预防（出血风险显著高于 VTE 获益）ASH。
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推荐：单用IPC机械预防，术后尽早开始，持续至患者可下床活动。
4. 泌尿外科大手术（前列腺癌根治术、经尿道前列腺电切术）
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条件不推荐：常规药物预防（术后出血风险高）ASH。
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推荐：单用 IPC 机械预防。
5. 创伤外科大手术
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低 - 中出血风险：条件推荐LMWH 药物预防优于无预防，联合 IPCASH。
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高出血风险（颅脑创伤、腹腔脏器破裂）：暂缓药物预防，单用 IPC；出血控制后动态评估，尽早启动药物预防。
6. 妇科大手术（恶性肿瘤、盆腔广泛手术）
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条件推荐：LMWH 药物预防优于无预防，联合 IPC，预防至出院后（肿瘤患者可延长）ASH。
7. 心脏与大血管手术
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条件推荐：术后LMWH 或 UFH药物预防，联合 IPC；出血高危者先单用 IPC，稳定后加用药物ASH。
四、关键实施要点
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风险评估工具：推荐使用Caprini 评分（外科专用）或 Padua 评分，分层为低、中、高、极高 VTE 风险，匹配对应预防方案。
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启动时机：药物预防多在术后 12-24h（出血风险低）；术前 2h 启动 LMWH 需谨慎，避免增加术中出血。
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预防时长：骨科大手术≥35 天；普外科、妇科、创伤手术至出院（7-10 天）；肿瘤患者可延长至术后 4 周。
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出血管理：药物预防期间出现严重出血，立即停药，对症处理（止血、输血、拮抗剂）；出血控制后重新评估 VTE 与出血风险，决定是否重启预防。
五、指南核心总结
ASH 2019 外科 VTE 预防指南的核心是个体化、分层、联合预防：IPC 是机械预防首选，LMWH 是多数手术药物预防首选，DOACs 优先用于骨科关节置换；神经外科、泌尿外科高出血风险手术优先机械预防，不常规用药物；IVCF 仅用于极端情况。临床需结合患者 VTE / 出血风险、手术类型、合并症，动态调整预防方案。