2020 SITC 淋巴瘤免疫治疗临床实践指南（核心要点）

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一、指南核心定位与适用范围

1. 发布背景

• 针对淋巴瘤免疫治疗（单抗、免疫检查点抑制剂、ADC、CAR-T、免疫调节剂等）快速临床应用，解决方案排序、毒性识别、联合治疗、特殊人群管理等临床痛点。
• 基于 IOM 指南制定标准，由多学科专家（肿瘤内科、儿科、护理、患者代表）达成≥75% 共识形成推荐，聚焦FDA 获批药物与美国临床实践。

2. 核心目标

• 明确不同亚型淋巴瘤的免疫治疗优选方案与治疗时序。
• 规范 ** 免疫相关不良事件（irAEs）** 的分级、处理与监测。
• 指导免疫治疗与化疗、放疗、干细胞移植的整合策略。
• 覆盖疗效评估、患者教育、特殊人群（HIV、自身免疫病、感染）管理。

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二、主要免疫治疗药物与亚型推荐

（一）经典霍奇金淋巴瘤（cHL）

1. 免疫检查点抑制剂（ICIs）

• PD-1 抑制剂（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗）：
  • 复发 / 难治性 cHL：优先推荐（1 类证据），单药 ORR 65%–87%，CR 率 20%–30%。
  • 一线联合：可与 AVD 方案联合，用于不适合移植的高危患者（2A 类）。
   
• PD-L1 抑制剂：证据有限，仅用于 PD-1 耐药 / 不耐受的临床试验场景。

2. 抗体药物偶联物（ADC）

• 维布妥昔单抗（BV）：
  • 复发 / 难治性 cHL：优先推荐（1 类），单药 ORR 75%，CR 率 34%；可联合 ICIs 或化疗。
  • 一线：可与 ABVD 方案联合，用于高危患者（2A 类）。
   

3. CAR-T 细胞治疗

• CD30 靶向 CAR-T：处于临床试验阶段，用于多重耐药 cHL，ORR 50%–70%，暂未获批常规应用。

（二）B 细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）

1. 抗 CD20 单抗（核心基础）

• 利妥昔单抗：
  • 弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）：一线R-CHOP 方案（1 类）；复发 / 难治性可联合来那度胺、ICIs 或 ADC。
  • 滤泡性淋巴瘤（FL）：一线R-CVP/R-CHOP，维持治疗（2 年）显著延长 PFS（1 类）。
  • 套细胞淋巴瘤（MCL）：联合苯达莫司汀或伊布替尼（2A 类）。
   
• 奥妥珠单抗：用于利妥昔单抗耐药 / 不耐受的 FL、MCL（2A 类）。

2. 免疫检查点抑制剂

• PD-1/PD-L1 抑制剂：
  • 复发 / 难治性 DLBCL（尤其 EBV 阳性、Richter 转化）：单药 ORR 10%–30%，2A 类推荐。
  • 原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤（PMBCL）：复发 / 难治性可尝试（2B 类）。
  • 滤泡性淋巴瘤：单药疗效有限，优先联合免疫调节剂 / ADC（2B 类）。
   

3. 抗体药物偶联物（ADC）

• 维布妥昔单抗：用于 CD30 阳性 B-NHL（如 PMBCL、转化型 FL），复发 / 难治性2A 类推荐。
• Loncastuximab tesirine：抗 CD19 ADC，复发 / 难治性 DLBCL（≥2 线），ORR 48%，CR 率 24%（2A 类）SITC。

4. CAR-T 细胞治疗（核心突破）

• 抗 CD19 CAR-T（Axicabtagene ciloleucel、Tisagenlecleucel、Lisocabtagene maraleucel）：
  • 复发 / 难治性 DLBCL、PMBCL、高级别 B 细胞淋巴瘤：优先推荐（1 类），ORR 50%–80%，CR 率 40%–60%，长期生存显著获益。
  • 套细胞淋巴瘤：复发 / 难治性（≥2 线），2A 类推荐。
  • 滤泡性淋巴瘤：复发 / 难治性（≥3 线），2A 类推荐。
   

5. 免疫调节剂

• 来那度胺：
  • 滤泡性淋巴瘤：复发 / 难治性，联合利妥昔单抗（R2 方案），ORR 70%+（1 类）。
  • 套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤：单药或联合靶向 / 单抗（2A 类）。
   

（三）T 细胞非霍奇金淋巴瘤（T-NHL）

1. 免疫检查点抑制剂

• PD-1 抑制剂：复发 / 难治性结外 NK/T 细胞淋巴瘤（ENKTL）、外周 T 细胞淋巴瘤（PTCL），2A 类推荐，ORR 30%–50%。

2. 抗体药物偶联物

• 维布妥昔单抗：CD30 阳性 PTCL（如 ALCL、AITL），复发 / 难治性1 类推荐，单药 ORR 50%–70%。

3. CAR-T 细胞治疗

• 抗 CD30 CAR-T：复发 / 难治性 ALCL、ENKTL，临床试验阶段，ORR 40%–60%，暂未常规获批。

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三、核心临床管理规范

（一）疗效评估与监测

• 基线与疗效评估：优先采用FDG-PET/CT（优于单纯 CT），治疗后每 2–3 周期评估，CR 后每 3–6 个月随访 1 年，之后延长间隔。
• 生物标志物：PD-L1 表达、EBV-DNA（ENKTL）、CD30/CD19 表达、肿瘤突变负荷（TMB），用于方案选择与预后判断。

（二）免疫相关不良事件（irAEs）管理

1. 分级处理原则（CTCAE 5.0）

• 1 级：对症处理（如止泻、止痒），继续免疫治疗，密切监测。
• 2 级：暂停免疫治疗，予糖皮质激素（泼尼松 0.5–1mg/kg/d），症状缓解后可重启。
• 3–4 级：永久停用免疫治疗，予大剂量激素（甲泼尼龙 1–2mg/kg/d），必要时联合英夫利昔单抗、吗替麦考酚酯，多学科协作处理。

2. 常见 irAEs 管理

• 细胞因子释放综合征（CRS，CAR-T 特有）：
  • 1–2 级：补液、退热、托珠单抗（IL-6 抑制剂）；3–4 级：加用激素、血管活性药物，入住 ICU。
   
• 免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS，CAR-T 特有）：
  • 1 级：密切监测；2–4 级：激素、抗癫痫、支持治疗，必要时血浆置换。
   
• 内分泌毒性（甲状腺、垂体、肾上腺）：激素替代治疗，不推荐预防性激素。
• 胃肠道、皮肤、肺毒性：按分级予激素、免疫抑制剂，避免盲目停药。

（三）特殊人群管理

1. HIV 感染：HIV 控制良好（CD4+≥50 cells/μL）可接受免疫治疗，优先抗 CD20 单抗、ADC，ICIs/CAR-T 需谨慎（2A 类）。
2. 自身免疫病：活动性自身免疫病禁用 ICIs；稳定期可在严密监测下使用单抗、ADC，避免 CAR-T。
3. 活动性感染：细菌 / 病毒活动性感染禁用 CAR-T、自体 / 异体移植；ICIs 需评估获益风险，优先控制感染。
4. 老年 / 体能差：优先选择单抗、免疫调节剂、低毒 ADC，避免高强度联合与 CAR-T（除非获益明确）。

（四）免疫治疗与移植整合

• 自体造血干细胞移植（ASCT）：
  • 复发 / 难治性淋巴瘤：免疫治疗（如 BV、ICIs）桥接 ASCT，提高移植成功率与长期生存（1 类）。
  • CAR-T 治疗后复发：可考虑 ASCT 巩固（2A 类）。
   
• 异体造血干细胞移植（allo-SCT）：
  • 高危 / 多重耐药淋巴瘤：免疫治疗桥接 allo-SCT，降低复发风险（2A 类）。
  • 移植后复发：可予 ICIs、CAR-T（2B 类）。
   

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四、治疗时序与联合策略（核心推荐）

1. 经典霍奇金淋巴瘤

• 一线：AVD±BV（高危）→ 复发：BV→PD-1 抑制剂→CAR-T（临床试验）→移植。
• 多重耐药：PD-1 抑制剂 ±BV→移植。

2. 弥漫大 B 细胞淋巴瘤

• 一线：R-CHOP→ 复发：抗 CD19 CAR-T（优先）→ADC→ICIs→移植。
• 不适合移植：R2 方案、ADC、ICIs 联合。

3. 滤泡性淋巴瘤

• 一线：R-CVP/R-CHOP→ 维持：利妥昔单抗→ 复发：R2 方案→ADC→CAR-T→ICIs。

4. T 细胞淋巴瘤

• 一线：CHOP±BV→ 复发：BV→PD-1 抑制剂→CAR-T（临床试验）→移植。

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五、患者教育与支持

• 治疗前：告知irAEs 症状、监测要求、随访计划，发放教育手册。
• CAR-T 治疗：输注后 4 周内距治疗中心≤2 小时，每日监测（Axicabtagene），携带急救卡。
• 生活质量：采用 PRO-CTCAE、EORTC-QLQ-C30 评估，关注财务毒性、长期不良反应，提供支持资源。

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六、指南更新与局限性

• 更新：2020 年后纳入Loncastuximab tesirine、Lisocabtagene maraleucel等新药，调整 CAR-T 二线治疗推荐SITC。
• 局限性：聚焦 FDA 获批药物，部分亚型（如儿童淋巴瘤、罕见 NHL）证据有限，需结合地区获批与临床实际调整。