2020 年英国血液病学学会（BSH）发布的《毛细胞白血病（HCL）和变异型毛细胞白血病（HCL‑V）诊断与管理指南》，明确将经典 HCL 与 HCL‑V 划分为两种独立疾病，以BRAF V600E 突变、免疫表型与临床特征为核心区分标准，并分别给出诊断流程、治疗路径与疗效评估规范BSH。
一、疾病基本特征
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经典 HCL：占淋巴系白血病 2%，男性多见，中位诊断年龄 58 岁；几乎 100% 存在BRAF V600E驱动突变，预后良好，多数患者可获长期缓解BSH。
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HCL‑V：发病率为经典 HCL 的 1/10，中位年龄更高（约 71 岁）；无 BRAF V600E，常伴MAP2K1、TP53突变，5 年生存率约 57%，预后更差BSH。
二、诊断要点（核心区分）
1. 临床表现与血象
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经典 HCL：多表现为全血细胞减少、单核细胞减少、脾大；乏力、感染、出血常见，淋巴结肿大少见（约 9%）。
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HCL‑V：常为白细胞增多、无单核细胞减少；脾大更显著，淋巴结肿大更常见。
2. 形态学
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经典 HCL：外周血可见 “毛细胞”（胞质有毛发样突起）；骨髓常干抽，活检呈 “蜂窝状” 浸润、血湖形成。
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HCL‑V：细胞形态更接近幼淋巴细胞，毛状突起不典型；骨髓浸润更弥漫。
3. 免疫表型（关键鉴别）
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标志物 |
经典 HCL |
HCL‑V |
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BRAF V600E |
几乎 100% 阳性 |
阴性 |
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CD25 |
强阳性 |
弱阳性 / 阴性 |
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CD103 |
强阳性 |
阳性 |
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CD11c |
强阳性 |
强阳性 |
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CD123 |
阳性 |
弱阳性 / 阴性 |
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Annexin A1 |
特异性阳性 |
阴性 |
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Cyclin D1 |
阳性 |
阴性 |
4. 分子诊断
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经典 HCL：BRAF V600E为确诊金标准，可通过测序 / IHC 检测。
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HCL‑V：无 BRAF 突变，常伴MAP2K1、TP53突变，IGHV 多为未突变型。
5. 鉴别诊断
需与脾边缘区淋巴瘤、脾红髓小 B 细胞淋巴瘤、B‑幼淋巴细胞白血病等鉴别，核心依赖BRAF 突变、CD25/Annexin A1表达及分子特征。
三、治疗指征
出现以下任一情况需启动治疗：
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症状性脾大、进行性血细胞减少（Hb<100g/L、PLT<100×10⁹/L）；
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反复感染、出血或 B 症状（发热、盗汗、体重下降）；
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疾病进展或出现并发症。
四、经典 HCL 治疗路径
1. 一线治疗（首选）
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嘌呤类似物单药：克拉屈滨、喷司他丁，ORR 90%–100%，CR 70%–90%，缓解中位持续 > 15 年。
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嘌呤类似物 + 利妥昔单抗：提高 MRD 阴性率，延长无病生存，适合高危 / 年轻患者。
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备选：干扰素 α（用于不耐受化疗者）、脾切除术（仅用于严重脾亢 / 出血）。
2. 复发 / 难治治疗
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嘌呤类似物 + 利妥昔单抗再诱导；
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靶向治疗：维莫非尼（BRAFi）± 利妥昔单抗、伊布替尼（BTKi）；
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免疫毒素：莫塞妥莫单抗（抗 CD22，用于≥2 线失败）。
五、HCL‑V 治疗路径
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一线首选：克拉屈滨 + 利妥昔单抗（ORR 约 80%，CR 约 50%）。
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复发 / 难治：苯达莫司汀 + 利妥昔单抗、维奈克拉、BTKi，或进入临床试验。
六、疗效评估与随访
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评估时间：治疗后4–6 个月行骨髓活检 + 免疫组化，确认 CR。
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CR 标准：血象正常、骨髓无残留毛细胞、MRD 阴性（流式 / PCR）。
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随访：前 2 年每 3–6 个月复查血象 + 骨髓，之后每年评估；复发者尽早再治疗。
七、支持治疗
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化疗后预防感染（抗生素、抗病毒），输注辐照血制品。
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监测免疫功能，必要时予免疫球蛋白替代。
八、核心推荐总结
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诊断必须整合形态、免疫表型、BRAF 突变，区分经典 HCL 与 HCL‑V。
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经典 HCL 一线首选嘌呤类似物 ± 利妥昔单抗，复发可用BRAFi/BTKi。
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HCL‑V 一线用克拉屈滨 + 利妥昔单抗，难治者优先临床试验。
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疗效评估以骨髓 MRD为关键，长期随访监测复发。