成人慢加急性肝衰竭肝移植围手术期管理专家共识（2020）

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一、术前管理（评估与优化）

1. 手术时机（核心推荐）

• CLIF‑C ACLF 2~3 级：诊断后3~7 天优先肝移植，术后 28d/180d 生存率 95.2%/80.9%，显著优于保守治疗（23.3%/10.0%）。
• AARC 评分：Ⅰ~Ⅱ 级治疗 1 周无改善、Ⅲ 级（11~15 分）立即优先移植。
• 紧急指征：肝性脑病 Ⅲ‑Ⅳ 级、INR＞3.0、顽固性休克、严重呼吸 / 肾衰竭，72 小时内紧急移植。

2. 术前评估（多器官系统）

• 肝脏：病因（HBV/HCV/ 酒精 / 药物）、Child‑Pugh、MELD、CLIF‑C ACLF、AARC 评分。
• 肝外器官：
  • 脑：肝性脑病分级、颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）。
  • 肾：尿量、肌酐、eGFR、AKI 分期，必要时肾脏替代治疗（RRT）。
  • 心肺：超声心动图、肺动脉压、血气、机械通气评估。
  • 凝血：INR、纤维蛋白原、血小板，纠正至 INR＜2.0、纤维蛋白原＞1.0 g/L。
  • 感染：血 / 痰 / 腹水培养、降钙素原（PCT）、C‑反应蛋白（CRP），术前控制感染。
  • 营养：NRS‑2002、白蛋白、前白蛋白，低蛋白血症优先纠正。
   

3. 术前优化（关键干预）

• 病因治疗：HBV 相关立即恩替卡韦 / 替诺福韦抗病毒；酒精 / 药物性停止诱因。
• 器官支持：
  • 脑：甘露醇、高渗盐水降颅压，避免镇静过度。
  • 肾：液体复苏、避免肾毒性药物，AKI 2~3 级启动 RRT。
  • 呼吸：氧疗 / 机械通气，维持 SpO₂＞90%、PaO₂/FiO₂＞150。
  • 循环：去甲肾上腺素维持 MAP＞65 mmHg，纠正乳酸酸中毒。
   
• 感染防控：广谱抗生素覆盖 G⁺/G⁻/ 厌氧菌，培养阳性后靶向治疗。
• 营养支持：肠内营养优先，热量 25~30 kcal/（kg・d）、蛋白 1.2~1.5 g/（kg・d）；肠内不耐受者肠外营养，补充支链氨基酸、维生素 K。
• 凝血管理：新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板，避免过度输注。

4. 手术禁忌证

• 绝对禁忌：肝外恶性肿瘤转移、不可逆脑死亡、严重心肺功能衰竭无法耐受手术。
• 相对禁忌：机械通气＞7 天、严重肺动脉高压（mPAP＞45 mmHg）、难以控制的脓毒症、严重营养不良（BMI＜18.5）。

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二、术中管理（麻醉与手术）

1. 麻醉管理要点

• 监测：有创动脉压、中心静脉压（CVP）、肺动脉压、心输出量、体温、血气、凝血、乳酸、血糖。
• 液体管理：目标导向液体治疗，维持 CVP 5~8 cmH₂O、MAP 65~75 mmHg，避免液体超负荷。
• 凝血调控：术中动态监测 INR、纤维蛋白原、血栓弹力图（TEG），按需补充血液制品，维持适度低凝。
• 体温保护：保温毯、输液加温，维持核心体温＞36℃，预防低体温导致凝血障碍。
• 再灌注后综合征（PRS）：预防用钙剂、血管活性药，维持血流动力学稳定。

2. 手术阶段管理

• 无肝期：阻断门静脉 / 肝动脉，维持有效循环血量，预防肾缺血、肠道淤血。
• 新肝期：开放血流后，快速纠正酸中毒、高钾、低钙，调整血管活性药，监测移植肝灌注与功能。
• 关腹期：彻底止血，控制出血，避免术后腹腔内出血。

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三、术后管理（ICU 与康复）

1. 术后监护（ICU）

• 常规监护：血流动力学、呼吸、肾功能、凝血、肝功能、感染指标、血糖、电解质，24 小时内每日监测。
• 器官支持：
  • 呼吸：机械通气者尽早脱机，拔管后序贯氧疗，预防肺部感染。
  • 肾：维持尿量＞0.5 mL/（kg・h），AKI 者 RRT，避免肾毒性免疫抑制剂。
  • 脑：监测意识、瞳孔，预防肝性脑病复发，必要时降颅压。
  • 循环：维持 MAP＞65 mmHg，纠正心律失常，控制液体负平衡（每日‑500~‑1000 mL）。
   

2. 感染防控（重中之重）

• 术后 72 小时内：广谱抗生素预防，覆盖耐药菌；培养阳性后降阶梯治疗。
• 监测：每日血 / 痰 / 腹水培养、PCT、CRP，早期识别感染。
• 常见感染：腹腔感染、肺部感染、血流感染、尿路感染，针对性抗感染 + 引流。

3. 免疫抑制方案

• 诱导：巴利昔单抗（IL‑2 受体拮抗剂），减少 CNI 肾毒性。
• 维持：他克莫司 / 环孢素 + 霉酚酸酯 + 激素，早期低剂量 CNI，根据肾功能调整。
• 监测：他克莫司谷浓度术后 1 个月 5~8 ng/mL，后续 4~6 ng/mL；环孢素谷浓度 100~150 ng/mL。

4. 肝功能与凝血管理

• 肝功能：监测胆红素、转氨酶、白蛋白、凝血功能，早期识别移植物功能不全。
• 凝血：术后 INR 逐步下降，避免过度抗凝；出血风险高者用低分子肝素预防血栓。

5. 营养支持与康复

• 营养：术后 24~48 小时启动肠内营养，逐步增加至目标热量 / 蛋白；补充维生素、微量元素、膳食纤维。
• 康复：术后 1~2 天床上活动，3~5 天下床行走，早期康复减少并发症、缩短住院。

6. 并发症处理

• 移植物功能不全：早期再移植或人工肝支持。
• 急性肾损伤：RRT、调整免疫抑制剂、控制感染。
• 腹腔内出血：止血、输血，必要时二次手术。
• 胆道并发症：胆漏、狭窄，内镜或手术干预。
• 排斥反应：活检确诊，激素冲击、调整免疫抑制剂。

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四、核心推荐要点汇总

1. 时机优先：CLIF‑C ACLF 2~3 级、AARC Ⅲ 级或 Ⅰ~Ⅱ 级治疗无效者，3~7 天内优先移植。
2. 多器官保护：围手术期全程脑 / 心 / 肺 / 肾 / 凝血系统支持，预防多器官衰竭。
3. 感染严控：术前控制、术中预防、术后监测 + 靶向治疗，降低感染病死率。
4. 精准液体：目标导向 + 适度负平衡，避免移植物水肿与肾损伤。
5. 免疫个体化：低肾毒性方案，根据肾功能与血药浓度调整。
6. 早期康复：肠内营养 + 早期活动，促进快速恢复。