胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识（2020版）

一、共识核心框架与通则

• 制定背景：胰腺外科患者术前营养风险高（约 70%）、营养不良率高（约 67.1%），手术创伤大、并发症多，营养管理贯穿全程。
• 全程化营养管理定义：从入院到出院及出院后，依据患者疾病、营养状况、需求与摄入，动态调整的系统化、规范化、个性化营养干预。
• 核心流程：营养筛查→评定→干预→监测（推荐意见 1，证据高级，推荐强度强）。
• 营养筛查工具：推荐 NRS 2002（证据高级，推荐强度强）。
• 营养评定：有营养风险者需行全面评定（病史、膳食、体格、实验室检查）（推荐意见 4，证据高级，推荐强度强）。

二、术前营养管理（核心推荐）

1. 术前营养支持指征（推荐意见 7，证据中级，推荐强度强）

• 6 个月体重下降＞10%
• BMI＜18.5 kg/m²
• NRS 2002 评分≥5 分
• SGA 评定为 C 级

2. 术前营养支持方案（推荐意见 8，证据高级，推荐强度强）

• 首选口服营养补充（ONS），次选管饲肠内营养（EN），必要时联合肠外营养（PN）
• 支持时长 **≥7 天 **

3. 术前免疫营养（推荐意见 9，证据中级，推荐强度一般）

• 可选用含ω-3 脂肪酸、精氨酸、核苷酸的免疫营养配方
• 应用 **≥5 天 ** 以达药理效果

4. 术前禁食与碳水化合物负荷（推荐意见 10，证据中级，推荐强度一般）

• 术前禁食 6 小时，禁清流质 2 小时
• 术前2～3 小时可口服50～100g 碳水化合物饮料（5～10 分钟内服完）

三、术中营养管理

• 术式选择：无证据显示特定术式在营养管理上更优，取决于术者经验与手术量（推荐意见 11，证据高级，推荐强度强）。
• 营养管路：术中常规不推荐放置营养管路；预计术后 EN 时间长者可术中留置鼻空肠管 / 空肠造瘘管（推荐意见 12，证据中级，推荐强度强）。

四、术后营养管理（核心推荐）

1. 术后早期经口进食（推荐意见 14，证据高级，推荐强度强）

• 安全可行，术后第 1 天即可开始清流质，逐步过渡
• 耐受良好者优先经口，不足部分由 ONS/EN/PN 补充

2. 术后肠内营养（EN）

• 启动时机：术中置管者术后 24 小时内启动（推荐意见 16，证据中级，推荐强度强）。
• 管路选择：首选鼻空肠管（推荐意见 17，证据中级，推荐强度强）。
• 输注方案：起始10～20 mL/h，逐步增量，4～7 天达标（推荐意见 18，证据中级，推荐强度强）。

3. 术后肠外营养（PN）

• 应用指征（推荐意见 19，证据高级，推荐强度强）：
  • 经口 / EN 不耐受
  • 经口 / EN 无法满足营养需求
  • 术后并发症（DGE、肠梗阻等）致无法经胃肠道喂养
   
• 联合方案：胰十二指肠切除术后早期可EN+PN联合（推荐意见 20，证据中级，推荐强度一般）。

4. 术后营养制剂选择

• 肠内营养：恶性肿瘤首选免疫营养制剂；良性疾病用标准整蛋白制剂（推荐意见 25，证据高级，推荐强度强）。
• 肠外营养：建议添加鱼油、谷氨酰胺（推荐意见 26，证据中级，推荐强度一般）。

五、术后并发症期营养管理

1. 术后胰瘘（B/C 级）

• 原则：个体化方案，依据胰瘘分级、消化道功能、营养需求制定（推荐意见 27，证据中级，推荐强度强）。
• 途径：经口 / ONS 不耐受时，首选鼻空肠管 EN，必要时 PN（推荐意见 28，证据高级，推荐强度强）。

2. 胃排空障碍（DGE）

• 首选鼻空肠管 EN，尽早启动，避免长期 PN。

3. 腹腔感染 / 重症

• 血流动力学稳定后尽早启动 EN，联合 PN，选用含免疫营养素、益生菌的制剂。

六、出院后营养管理

• 出院前评估：营养状况、进食能力、消化吸收功能、胰外分泌功能。
• 出院后方案：
  • 优先经口 + ONS，低脂、高蛋白、易消化饮食
  • 胰外分泌不全者常规补充胰酶制剂
  • 定期随访（术后 1、3、6 个月），监测体重、白蛋白、血糖等
   

七、证据级别与推荐强度（GRADE 系统）

• 证据级别：高级（高质量 RCT/Meta 分析）、中级（队列研究 / 低质量 RCT）、低级（病例系列 / 专家意见）。
• 推荐强度：强（明确获益＞风险）、一般（获益与风险接近，需个体化）。