2020 ERAS指南建议：细胞减少术（CRS）伴或不伴腹腔内热疗的围术

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一、术前处理（Preoperative Management）

1. 患者教育与心理支持（强推荐）

• 详细告知手术流程、HIPEC 机制、预期住院时长、疼痛管理与早期康复目标，缓解焦虑。
• 强调术后早期活动、经口进食的重要性，提升依从性。

2. 术前风险评估与合并症优化（强推荐）

• 全面评估：ASA 分级、心肺功能、肝肾功能、营养状态、凝血功能、血栓风险。
• 合并症管理：
  • 高血压 / 糖尿病：术前控制至目标范围，避免术中剧烈波动。
  • 贫血：术前 Hb＜100 g/L 者，优先铁剂 + EPO 纠正，减少术中输血需求。
  • 戒烟戒酒：术前≥4 周完全戒烟，减少肺部并发症与吻合口漏风险。
   

3. 营养支持（强推荐）

• 用NRS 2002筛查营养风险；中高风险者（≥3 分）术前7–14 天启动营养干预。
• 首选口服营养补充（ONS）；无法经口者，予肠内营养（EN），必要时肠外营养（PN）。
• 避免术前长时间营养不良，降低术后感染、器官功能障碍风险。

4. 术前禁食与碳水化合物负荷（强推荐）

• 成人：术前 6 h 禁食固体食物，术前 2 h 禁清饮。
• 术前 10 h 口服12.5% 碳水化合物饮品 800 mL，术前 2 h 再服≤400 mL，减轻胰岛素抵抗与术后应激。

5. 肠道准备（弱推荐）

• 不常规推荐机械性肠道准备（如口服泻药），避免脱水、电解质紊乱与菌群失调。
• 需结肠切除 / 吻合者，可选择性使用温和肠道准备。

6. 术前用药

• 抗血栓预防（强推荐）：术前 2 h 启动低分子肝素（LMWH），联合机械预防（弹力袜 / 间歇充气装置），贯穿围术期。
• 预防性抗生素（强推荐）：切皮前 30–60 min 静脉输注，覆盖革兰阴性菌与厌氧菌；手术＞4 h 或失血＞1500 mL 时，术中追加 1 次。
• 抗恶心呕吐（PONV）（强推荐）：中高风险者（Apfel≥2 分），术前联合2–3 类止吐药（如 5-HT3 拮抗剂 + 地塞米松 + NK1 受体拮抗剂）。
• 镇痛预处理（弱推荐）：术前予非甾体抗炎药（NSAIDs，无禁忌时）+ 对乙酰氨基酚，减少术中阿片类用量。

7. 术前皮肤准备（强推荐）

• 仅清洁皮肤，不常规备皮；必要时用剪毛器，避免刮剃损伤皮肤。

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二、术中处理（Intraoperative Management）

1. 麻醉管理（强推荐）

• 首选全身麻醉 + 硬膜外 / 腹横肌平面（TAP）阻滞，实现多模式镇痛，减少阿片类用量与术后肠麻痹。
• 麻醉深度监测（BIS），避免过深麻醉导致的循环抑制与苏醒延迟。

2. 循环与液体管理（强推荐）

• 目标导向液体治疗（GDFT）：以 ** 每搏量（SV）、脉压变异度（PPV）** 为目标，个体化补液，避免容量过负荷 / 不足。
• 液体选择：
  • 优先晶体液（如平衡盐溶液）补充丢失；失血时用胶体 + 红细胞。
  • 术中限制性输液，维持轻度容量负平衡，降低术后肠水肿、肺部并发症风险。
   
• 血流动力学监测：常规有创动脉压 + 中心静脉压（CVP）；复杂病例加用心输出量（CO）监测。

3. 体温管理（强推荐）

• 全程主动保温：升温毯、输液加温仪、手术室室温≥24℃，维持核心体温≥36℃，预防低体温导致的凝血障碍、切口感染与应激升高。
• HIPEC 阶段：腹腔温度控制在41–43℃，严密监测核心体温，避免过热损伤。

4. 凝血功能管理（强推荐）

• 常规监测：PT、APTT、纤维蛋白原、血小板计数、血栓弹力图（TEG）。
• 限制性输血：Hb 阈值80 g/L；合并冠心病 / 缺氧者可放宽至90–100 g/L。
• 抗纤溶：术前 / 切皮前予氨甲环酸（TXA）1 g IV，必要时术中追加，减少出血与输血。
• 凝血障碍处理：纤维蛋白原＜1.5 g/L 时予冷沉淀；维生素 K 拮抗剂逆转用PCC，优先于 FFP。
• 不推荐常规预防性输注 FFP（无共识）。

5. 手术操作与 HIPEC 配合（强推荐）

• 遵循肿瘤根治原则，尽可能完全细胞减灭（CCR 0–1），改善预后。
• 减少组织损伤：精细操作、避免大块结扎、妥善止血，降低术后炎症反应。
• HIPEC 规范：
  • 灌注液：生理盐水 + 化疗药（如顺铂、奥沙利铂，依肿瘤类型）。
  • 参数：温度41–43℃，流速300–600 mL/min，持续60–90 min。
  • 监测：腹腔内温度、核心体温、血流动力学、尿量，警惕化疗药全身吸收毒性。
   

6. 镇痛与应激控制（强推荐）

• 术中：硬膜外持续输注局麻药 + 静脉 NSAIDs / 对乙酰氨基酚，阿片类仅作为补救。
• 避免大剂量阿片类，减少术后呼吸抑制、肠麻痹与恶心呕吐。

7. 引流管管理（弱推荐）

• 腹腔引流：选择性放置，不常规预防性多管引流；HIPEC 后可放 1–2 根引流管，监测出血与吻合口情况。
• 尽量减少引流管数量，降低感染风险，利于早期活动。

8. 其他关键措施

• 血糖控制：术中维持7.8–10.0 mmol/L，避免高血糖增加感染风险。
• 气道管理：机械通气采用肺保护策略（小潮气量、PEEP），降低术后肺部并发症。
• 术中护理：体位安置（平卧位 / 头低脚高位）、皮肤保护、液体与药品核对、标本管理。

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三、核心推荐总结（术前 + 术中）