《中国肝癌肝移植临床实践指南（2018版）》解读

一、指南核心定位与背景

• 制定单位：中国医师协会器官移植医师分会、中华医学会器官移植学分会。
• 适用场景：规范肝癌肝移植全流程，平衡肝源稀缺性与患者获益，提升长期生存率。
• 证据体系：采用牛津证据分级与GRADE 推荐强度，兼顾循证与临床可操作性。

二、核心内容解读

（一）受者选择标准：分层准入，兼顾规范与拓展

1. 米兰标准（Ⅰ 级推荐，1A 证据）
   • 单个肿瘤直径≤5 cm；或≤3 个肿瘤，最大直径≤3 cm。
   • 无大血管侵犯、无肝外转移。
   • 术后 5 年生存率＞70%，与良性肝病移植效果相当。
    
2. 杭州标准（Ⅱ 级推荐，2B 证据）
   • 无大血管侵犯、无肝外转移。
   • 肿瘤总直径≤8 cm；或＞8 cm 但术前 AFP≤400 ng/mL 且组织学分化良好。
   • 更适配我国肝癌负荷较高的国情，扩大受益人群。
    
3. 禁忌证（Ⅰ 级推荐，1A 证据）
   • 绝对禁忌：肝外转移、大血管侵犯、严重心肺脑肾等功能衰竭、难以控制的感染。
   • 相对禁忌：年龄＞70 岁、严重营养不良、未控制的精神疾病。
    

（二）术前降期治疗：等待期肿瘤控制，争取移植机会

• 核心原则：预计等待期＞6 个月的患者，应行术前抗肿瘤治疗，控制肿瘤、争取符合移植标准。
• 推荐方案（Ⅱ 级推荐，2B 证据）：
  • 局部治疗：肝动脉化疗栓塞（TACE）、射频 / 微波消融、钇 - 90 微球栓塞。
  • 系统治疗：索拉非尼等靶向药物（仅用于无法局部治疗者）。
   
• 目标：降期至米兰 / 杭州标准，降低术后复发风险。

（三）抗病毒治疗：乙肝复发防控的核心策略

1. 一线方案（Ⅰ 级推荐，1A 证据）
   • 恩替卡韦 / 替诺福韦酯 + 低剂量乙肝免疫球蛋白（HBIG），长期维持，显著降低乙肝复发率。
    
2. 备选方案（Ⅱ 级推荐，2B 证据）
   • 恩替卡韦单药：适用于低复发风险患者（如术前 HBV-DNA 阴性、无肝硬化）。
    
3. 疗程：终身抗病毒，定期监测 HBV-DNA、肝功能、乙肝标志物。

（四）免疫抑制剂应用：平衡排斥与复发风险

1. 基础方案（Ⅰ 级推荐，1A 证据）
   • 他克莫司 / 环孢素 + 吗替麦考酚酯 + 糖皮质激素（早期减量 / 停用）。
    
2. 诱导方案（Ⅱ 级推荐，2B 证据）
   • IL-2 受体拮抗剂（巴利昔单抗），减少激素用量、降低感染风险。
    
3. 个体化调整：
   • 超标准患者：适当降低免疫抑制强度，避免过度免疫抑制诱发复发。
   • 乙肝患者：避免使用激素冲击，减少乙肝再激活风险。
    

（五）术后复发防治：全程监测，多学科干预

1. 监测方案（Ⅰ 级推荐，1A 证据）
   • 频率：术后 2 年内每 3 个月 1 次，2 年后每 6 个月 1 次。
   • 项目：AFP、异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、腹部增强 CT/MRI、胸部 CT。
    
2. 复发治疗（Ⅱ 级推荐，2B 证据）
   • 局部复发：再次肝移植、手术切除、消融、TACE。
   • 远处转移（肺、骨、腹腔为主）：靶向治疗（仑伐替尼、瑞戈非尼）、免疫检查点抑制剂、放疗。
    
3. 关键更新：删除 “超米兰标准患者术后常规用索拉非尼”，因研究未证实获益。

三、2018 版 vs 2014 版：关键更新要点

1. 受者标准：明确杭州标准的推荐地位，扩大适配人群。
2. 术前降期：新增 “等待期＞6 个月需行术前治疗” 的强制推荐。
3. 抗病毒：强化恩替卡韦 / 替诺福韦 + 低剂量 HBIG 的一线地位，新增单药备选方案。
4. 复发防治：删除索拉非尼常规预防，细化复发后多学科治疗路径。
5. 证据等级：全面升级循证依据，提升推荐强度与临床指导性。

四、临床意义与价值

• 规范化：统一全国肝癌肝移植指征与流程，减少医疗差异。
• 个体化：分层标准与动态调整，适配不同肿瘤负荷与基础肝病患者。
• 本土化：聚焦乙肝相关肝癌，抗病毒与复发防控更贴合我国国情。
• 资源优化：严格准入与降期策略，提升肝源利用效率与患者长期获益。

五、总结