肛瘘的诊治专家共识（2020版）

一、肛瘘分类（Parks 分类，临床核心）

• Ⅰ 型（括约肌间瘘）：最常见，瘘管走行于内外括约肌之间，对括约肌损伤小。
• Ⅱ 型（经括约肌瘘）：瘘管穿过外括约肌，是临床最主要类型，分高低位。
• Ⅲ 型（括约肌上瘘）：瘘管向上越过耻骨直肠肌，位置高、手术难度大。
• Ⅳ 型（括约肌外瘘）：少见，瘘管穿过肛提肌，多与外伤、克罗恩病相关。

二、诊断与术前评估（推荐等级 1B）

1. 病史与体格检查

• 核心病史：肛周脓肿破溃 / 切开引流后反复肿痛、流脓。
• 体征：肛周外口、皮下条索状瘘管、肛门指诊可触及内口区域硬结；肛门镜可查肛隐窝溢脓。

2. 影像学检查（复杂性肛瘘必查）

• MRI：诊断复杂性肛瘘的金标准，清晰显示瘘管走行、分支、与括约肌关系及脓腔。
• 经直肠超声：经济无创，准确率 > 90%，适合初步评估。
• CT 瘘管成像：MRI 禁忌时替代，显示瘘管与周围结构关系。
• 瘘管造影：简单但准确性有限，已少用。

三、治疗原则与手术选择

1. 核心原则

• 腺源性肛瘘确诊即手术，目标：闭合内口、清除瘘管、最大限度保护肛门括约肌。
• 复杂性肛瘘：多学科协作，分期 / 联合手术，平衡治愈与肛门功能。

2. 手术方式分类

（1）损伤括约肌的手术（传统经典）

• 肛瘘切开术：适用于低位单纯肛瘘，直接切开瘘管，引流通畅、愈合快。
• 肛瘘切除术：完整切除瘘管组织，复发率低，但损伤较大。
• 挂线术：适用于高位肛瘘，慢性切割括约肌，保护肛门功能，避免急性失禁。

（2）保留括约肌的手术（现代主流，保护功能）

• LIFT 术（括约肌间瘘管结扎术）：经括约肌间入路结扎内口，不损伤外括约肌，适合 Ⅱ 型肛瘘。
• 直肠黏膜肌瓣推进修补：高位复杂肛瘘，用自身组织修补内口，保护括约肌。
• 肛瘘激光闭合术：微创，激光烧灼闭合瘘管，创伤小、恢复快。
• 视频辅助肛瘘治疗（VAAFT）：内镜下精准处理瘘管，可视化、损伤小。

（3）生物材料填塞

• 肛瘘栓、纤维蛋白胶：保留括约肌，可重复，但复发率较高，适合特定病例。

四、特殊类型肛瘘处理

• 克罗恩病肛瘘：多学科协作，内科为主、外科为辅。内科：英夫利昔单抗 + 硫唑嘌呤；外科：脓肿引流、挂线，避免激进切除。
• 结核性肛瘘：先规范抗结核治疗，再手术。
• 术后复发 / 肛门功能受损：再次手术需严格评估，权衡获益与失禁风险。

五、术后管理（降低复发、促进愈合）

• 伤口护理：坐浴、换药，保持引流通畅，防止假性愈合。
• 疼痛管理：口服 / 局部镇痛，减轻排便痛苦。
• 排便管理：软化大便，避免便秘 / 腹泻刺激伤口。
• 定期复查：术后 1、3、6 个月随访，评估愈合与肛门功能。

六、共识核心推荐

1. 术前必须MRI / 超声评估瘘管与括约肌关系（1B）。
2. 优先选择保留括约肌术式，保护肛门功能（1B）。
3. 复杂性肛瘘采用分期 / 联合手术，避免一次性过度损伤（1B）。
4. 克罗恩病肛瘘MDT 模式，内科控制炎症为主（1B）。