NCCN 临床实践指南：降低乳腺癌风险（2023.V1）核心要点
《NCCN 降低乳腺癌风险指南（2023.V1）》是面向无浸润性乳腺癌 / 导管原位癌（DCIS）病史人群的权威循证指南，核心是先精准风险分层、再按分层选择生活方式 / 药物 / 手术干预，并配套强化筛查。
一、适用人群与核心原则
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适用：无浸润性乳腺癌、DCIS 病史，有至少 1 个完整乳腺的个体。
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核心原则：先评估、再干预、重筛查；预期寿命＜10 年者不推荐药物 / 手术预防，仅建议生活方式调整。
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干预阈值：改良 Gail 模型 5 年乳腺癌风险≥1.7%，可启动风险降低讨论。
二、乳腺癌风险分层（关键评估框架）
1. 遗传 / 家族高风险（需优先评估）
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已知BRCA1/2、PALB2、CHEK2、ATM、BARD1、RAD51C/D等致病 / 可能致病（P/LP）突变携带者。
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家族史提示遗传易感性（如多位亲属早发乳腺癌 / 卵巢癌）。
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家族史依赖模型（IBIS/Tyrer‑Cuzick）提示剩余终身风险≥20%。
2. 个人高风险
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有 ** 非典型增生（AH）、小叶原位癌（LCIS）** 病史。
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30 岁前接受过胸部放疗。
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改良 Gail 模型5 年风险≥1.7%（≥3% 优先推荐药物）。
3. 一般风险
不满足上述高 / 升高风险标准的人群。
三、三大风险降低策略（按风险分层推荐）
（一）生活方式干预（全人群基础推荐，2A 类）
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酒精：最好不饮酒；饮酒者≤1 杯 / 天、≤3 杯 / 周。
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体重：BMI 控制在20–25 kg/m²（国人建议 20–24），降低绝经后风险。
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运动：每周 **≥150 分钟中等强度运动 **，避免久坐。
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激素：慎用雌 / 孕激素联合 HRT≥3–5 年；服用风险降低药物期间禁用 HRT。
（二）药物预防（高 / 升高风险人群，分层选择）
1. 绝经前女性（唯一推荐：他莫昔芬）
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方案：他莫昔芬 20 mg/d，口服 5 年。
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获益：AH 者风险降约86%，LCIS 者降约56%。
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禁忌：妊娠 / 备孕、血栓病史、子宫内膜癌病史。
2. 绝经后女性（四类药物可选，个体化）
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药物类别 |
代表药物 |
适用人群 |
优势 |
注意事项 |
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SERM |
他莫昔芬 |
多数绝经后高危 |
停药后仍有长期获益 |
增加子宫内膜癌、白内障风险 |
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SERM |
雷洛昔芬 |
有子宫、白内障风险者 |
子宫内膜刺激小 |
血栓风险同他莫昔芬 |
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AI |
依西美坦 / 阿那曲唑 |
血栓高风险、骨质疏松低危 |
无子宫内膜风险 |
骨量减少 / 骨质疏松风险 |
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用药门槛：Gail 5 年≥**3%** 或 IBIS 10 年≥5%。
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监测：他莫昔芬需妇科筛查；AI 需定期骨密度（DEXA）监测。
（三）手术预防（极高风险人群，慎重选择）
1. 风险降低乳房切除术（RRM）
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指征：BRCA1/2 突变、30 岁前胸部放疗史、极强家族史。
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获益：可降乳腺癌风险90% 以上。
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替代：LCIS 患者优先药物，不首选 RRM。
2. 风险降低输卵管卵巢切除术（RRSO）
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指征：BRCA1/2 突变携带者（同时降卵巢癌 + 乳腺癌风险）。
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时机：完成生育后，35–40 岁可考虑。
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术后：短期 HRT 不抵消获益，但需慎用。
四、配套筛查方案（按风险分层）
1. 一般风险
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40 岁起：每年乳腺 X 线（钼靶），可选断层合成JNCCN。
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临床触诊：每 1–3 年 1 次JNCCN。
2. 升高 / 高风险
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每6–12 个月临床触诊。
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每年钼靶 + 乳腺超声（亚洲致密乳腺人群）。
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极高危（终身≥20%、胸部放疗史）：每年加做乳腺 MRI。
五、2023.V1 版关键更新
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风险分层表述统一：将 “高风险 / 更高风险” 统一为风险升高。
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药物推荐：明确AH/LCIS 优先药物，LCIS 不再首选 RRM。
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基因范围：新增PALB2、CHEK2、ATM等中等外显率基因评估。
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生活方式：酒精建议强化为最好避免，而非单纯限制。
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监测：AI 用药期间常规 DEXA 监测骨密度。
六、临床决策路径（简化）
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排除：有浸润性癌 / DCIS 病史→按治疗指南处理。
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评估：先查遗传 / 家族风险→再算个人 5 年风险。
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干预：
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一般风险：生活方式 + 常规筛查。
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升高风险（≥1.7%）：生活方式 + 药物讨论 + 强化筛查。
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极高风险（突变 / 放疗 / LCIS/AH）：药物优先 + 手术可选 + 严密筛查。
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随访：用药 / 术后定期监测不良反应 + 持续筛查。