ESPEN 外科患者营养治疗实践指南（2025 版）核心解读

---

一、核心原则与筛查评估

1. 总体原则

• 营养治疗是外科围术期管理的核心组成，目标是优化代谢、减少并发症、缩短住院、改善功能与预后。
• 路径：营养筛查→评估→干预→监测→再评估，全程闭环。
• 优先顺序：经口进食＞口服营养补充（ONS）＞管饲肠内营养（EN）＞补充性肠外营养（SPN）＞全肠外营养（TPN）ESPEN。

2. 筛查与评估（术前必做）

• 筛查工具：NRS 2002（首选）、MNA‑SF、MUST；诊断工具：SGA、GLIM 标准。
• 高风险指征：NRS≥5、近 3 月体重降＞10%、BMI＜18.5 kg/m²、白蛋白＜30 g/L、严重衰弱 / 肌少症ESPEN。
• 启动时机：存在营养不良 / 高风险，或预计不能进食＞5 天、经口摄入＜目标 50% 且持续＞7 天，立即启动营养治疗。

---

二、术前营养管理（预康复）

1. 术前营养支持

• 中重度营养不良 / 高风险患者：术前 10–14 天营养支持，首选 ONS/EN；无法 EN 时用 TPN。
• 大手术（肿瘤、腹部大手术）：常规ONS，目标能量 25–30 kcal/(kg・d)、蛋白质 1.2–1.5 g/(kg・d)。
• 衰弱 / 肌少症：强化蛋白质（1.5–2.0 g/(kg・d)）+ 抗阻运动，改善肌肉量与功能。

2. 术前禁食与碳水化合物负荷（ERAS 核心）

• 取消长时间禁食：无反流风险者，清液术前 2h、固体术前 6h可进食（A 级）。
• 择期腹部大手术：术前 2h 口服碳水化合物饮品（12.5%，400 mL），减轻胰岛素抵抗、减少术后疲劳（B/0 级）。

---

三、术中营养管理

• 高风险 / 营养不良患者：术中放置鼻空肠管 / 空肠造口，为术后早期 EN 做准备（GPP）。
• 术中不常规 PN；仅长时间手术且术前严重营养不良者，可短时补充葡萄糖 / 氨基酸espencongress.espen.org。

---

四、术后营养管理（重中之重）

1. 术后早期喂养（A 级推荐）

• 意识清、血流动力学稳定者：术后 24h 内启动经口 / EN；预计摄入＜50% 目标且持续＞7 天，24h 内启动 EN（A/GPP）。
• 途径：ONS 优先；无法经口则管饲（鼻胃 / 鼻空肠）；胃排空障碍 / 胰十二指肠术后用鼻空肠管ESPEN。

2. 营养剂量与配方

• 能量：25–30 kcal/(kg·d)；蛋白质：1.2–1.5 g/(kg・d)，重症 / 大手术可至 1.5–2.0 g/(kg・d)。
• 配方选择：
  • 多数患者：标准整蛋白配方（0 级）。
  • 高代谢 / 感染风险：免疫增强配方（含精氨酸、ω‑3 脂肪酸、核苷酸），用于腹部大手术 / 肿瘤手术（A 级）espencongress.espen.org。
  • 糖尿病 / 应激高血糖：低糖高脂配方，强化血糖控制。
   

3. 肠外营养（PN）应用指征

• EN 禁忌（肠梗阻、肠缺血、严重腹胀、高流量瘘）或 EN＜目标 60%且持续3–4 天：加用SPN（B 级）。
• 术后并发症致胃肠功能障碍，无法 EN≥7 天：启动TPN（A 级）ESPEN。
• PN 实施：** 全合一（三腔袋 / 药房配制）** 优先，避免多瓶输注（A 级）；渗透压＜800 mOsm/L 可外周静脉。

4. 特殊营养素补充

• 谷氨酰胺：EN 不足需全 PN 时，可考虑补充（0 级，76% 共识）espencongress.espen.org。
• ω‑3 脂肪酸：术后 PN 中添加，降低感染率、缩短住院（B 级）espencongress.espen.org。
• 微量营养素：术后常规补充维生素（B 族、C、D）、矿物质（锌、硒）；减重手术需终身补充铁、维生素 B12、钙等（GPP）。

---

五、特殊人群与场景

1. 肿瘤外科患者

• 术前：ONS + 免疫营养，10–14 天，降低术后感染（A 级）。
• 术后：早期 EN + 免疫配方；EN 不足时 SPN，避免长时间 TPNESPEN。
• 恶液质：强化蛋白质（1.5–2.0 g/(kg・d)）+ 抗炎 + 运动，延缓肌肉丢失。

2. 减重手术患者

• 术后早期经口（清液→流食→半流→普食），减少恶心、缩短住院（GPP）。
• 无需常规 PN；终身补充微量营养素，定期监测（铁、B12、钙、维生素 D）。

3. 重症 / 术后并发症患者

• 血流动力学稳定后24–48h 内启动 EN，从小剂量开始（20–30 mL/h）逐步达标。
• EN＜60% 目标时3–4 天加 SPN；严重胃肠功能衰竭用 TPN，添加谷氨酰胺、ω‑3 脂肪酸espencongress.espen.org。

---

六、推荐等级与实施要点

1. 推荐等级（ESPEN 标准）

• A 级：高证据、强推荐；B 级：中证据、推荐；0 级：低证据、专家共识；GPP：最佳实践共识espencongress.espen.org。

2. 临床实施流程图（简化）

1. 术前：NRS 2002 筛查 → 高风险 / 营养不良 → 10–14 天 ONS/EN → 术前 2h 碳水化合物负荷。
2. 术中：高风险者置空肠管。
3. 术后：24h 内 ONS/EN → 监测耐受与摄入量 → ＜50% 目标 3–4 天 → 加 SPN → 仍不足 → TPN。
4. 全程：监测体重、白蛋白、前白蛋白、并发症、功能恢复。

---

七、2025 版更新亮点

1. 强化衰弱与肌少症评估与干预，纳入围术期预康复。
2. 明确早期 EN（24h 内）与SPN 启动时机（3–4 天），证据升级。
3. 免疫营养、ω‑3 脂肪酸、谷氨酰胺的精准应用场景更清晰espencongress.espen.org。
4. 减重手术终身营养补充与监测成为强制推荐。
5. 全程融入ERAS，强调代谢优化、早期活动、血糖控制。

---

八、临床实践关键总结

• 全程化：术前筛查→预康复→术中置管→术后早期喂养→出院后随访。
• 优先肠内：能 EN 不 PN，ONS 是基础。
• 早期启动：术前 10–14 天干预，术后 24h 内喂养。
• 精准补充：免疫营养、ω‑3、谷氨酰胺用于高风险人群。
• 个体化：肿瘤、减重、重症患者方案差异化。