糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）

糖尿病患者的血脂谱特点及心血管危害

• T2DM 患者：以混合型血脂紊乱多见，包括空腹和餐后高甘油三酯血症及高密度脂蛋白胆固醇水平降低，血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平正常或轻度升高，小而密低密度脂蛋白颗粒增加。主要原因是存在胰岛素抵抗、胰岛素相对缺乏等。
• T1DM 患者：血糖控制不佳时，血脂异常与 T2DM 患者类似，常以糖尿病酮症酸中毒起病，期间甘油三酯水平显著升高，胰岛素治疗后可恢复。血糖控制良好时，甘油三酯水平正常或降低，高密度脂蛋白胆固醇水平正常或升高，但部分患者小而密低密度脂蛋白水平仍高于正常人群。
• 心血管危害：低密度脂蛋白胆固醇是糖尿病患者发生心血管疾病的首要危险因素，小而密低密度脂蛋白较低密度脂蛋白具有更强的致动脉粥样硬化作用。非高密度脂蛋白胆固醇代表了全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇，较低密度脂蛋白胆固醇能更好地预测动脉粥样硬化性心血管疾病风险。

糖尿病患者的 ASCVD 危险分层与治疗目标

• 控制目标更新：合并动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者，低密度脂蛋白胆固醇控制目标为＜1.4mmol/L。年龄≥40 岁的糖尿病患者，即使没有合并动脉粥样硬化性心血管疾病，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标也从＜2.6mmol/L 变成了＜1.8mmol/L。只有年龄＜40 岁、既不合并动脉粥样硬化性心血管疾病，又没有任何极高危特征的糖尿病患者，才还是按照＜2.6mmol/L 来控制。

糖尿病患者的降脂治疗策略

• 生活方式干预：包括健康均衡的膳食；适度运动，每周 150min 以上的中等强度运动；维持理想体重，BMI＜24kg/m²；控制其他危险因素，如戒烟，控制酒精摄入量等。
• 降胆固醇药物治疗策略
  • 他汀类药物：为基础药物，可显著减少糖尿病患者的动脉粥样硬化性心血管疾病事件。中等强度他汀类药物治疗 4-6 周如低密度脂蛋白胆固醇不能达标，应考虑联合应用胆固醇吸收抑制剂和（或）前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 抑制剂治疗。
  • 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布、海博麦布，与他汀类药物联用，可使低密度脂蛋白胆固醇进一步降低 18%-20%。
  • PCSK9 抑制剂：如阿利西尤单抗和依洛尤单抗，可抑制低密度脂蛋白受体降解，使低密度脂蛋白胆固醇降幅可达 50%-70%。
• 降甘油三酯的策略：高甘油三酯血症患者应严格限制酒精摄入，通过规律运动和控制体重等方式降低甘油三酯。药物方面可根据具体情况选择贝特类等药物。
• 降脂药物对血糖的影响及处理策略：不同他汀类药物对血糖影响不同，如阿托伐他汀等对血糖调控有不良影响，匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节较中性。他汀类药物联合熊去氧胆酸可逆转他汀类药物引起的糖耐量异常。烟酸类药物不推荐用于糖尿病患者。

糖尿病特殊人群的降脂治疗

• 儿童和青少年：10 岁以上糖尿病儿童和青少年，理想血脂水平为低密度脂蛋白胆固醇＜2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＞0.9mmol/L，甘油三酯＜1.7mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇＜3.4mmol/L。
• ≥75 岁老人：建议积极降脂治疗，可采用中等强度他汀药物联合非他汀类药物，同时监测肝肾功能和肌肉受损不良反应。
• 合并慢性肾脏病：30% 的 T1DM 和 40% T2DM 患者合并慢性肾脏病，直接归入动脉粥样硬化性心血管疾病极高危人群。轻中度肾功能不全的非透析患者，他汀类药物治疗可降低全因死亡风险。
• 合并代谢相关脂肪性肝病：肝功能正常的患者可使用中等强度他汀类药物。肝功能异常者根据具体情况调整或选择替代药物。
• 合并妊娠的患者：血脂管理重点是筛查及生活方式改变，妊娠期间不建议应用他汀类药物和贝特类药物。