2024 ACP临床指南：成人2型糖尿病的新药物治疗

推荐用药

1. SGLT-2 抑制剂或 GLP-1 激动剂：对于经二甲双胍治疗和生活方式调节血糖仍未被充分控制的 2 型糖尿病患者，建议加用钠 - 葡萄糖共转运蛋白 - 2 抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP-1 RA）。使用 SGLT2i 可降低全因死亡、主要不良心血管事件、慢性肾脏病进展和因慢性心衰住院的风险；使用 GLP-1 RA 可降低全因死亡、主要不良心血管事件和中风的风险。对于合并慢性心衰或慢性肾脏病的 2 型糖尿病患者，应优先加用 SGLT2i；对于中风风险增加或以减轻总体重为重要治疗目标的 2 型糖尿病患者，应优先考虑加用 GLP-1 RA。
2. 不推荐 DPP-4 抑制剂：对于经二甲双胍治疗和生活方式调节血糖仍未被充分控制的 2 型糖尿病患者，不建议加用二肽基肽酶 - 4（DPP-4）抑制剂来降低其发病和全因死亡风险。高确定性证据显示，DPP-4 抑制剂在全因死亡率、主要不良心血管事件等方面与常规治疗无差异，且可能增加因心力衰竭住院和主要不良心血管事件的风险。

临床注意事项

1. 治疗基础：二甲双胍（除非禁忌）和生活方式调节是大多数患者控制 2 型糖尿病的第一步。在选择加用其他药物时，临床医生除了对每位患者的意愿、血糖控制目标、合并症情况和症状性低血糖风险进行个体化评估外，还应考虑药物的益处、危害、患者负担和治疗成本的相关证据。
2. 血糖目标：对于大多数成人 2 型糖尿病患者，应以糖化血红蛋白（HbA1c）水平达到 7%～8% 为目标；对于 HbA1c 水平 < 6.5% 的患者，应降低药物治疗强度。个体化的血糖目标应基于患者的低血糖风险、预期寿命、糖尿病病程、已明确的血管并发症、主要合并症、患者意愿和获得医疗资源的机会、充分监测低血糖以及其他危害的能力而制定。
3. 自我血糖监测：接受二甲双胍联合 SGLT2i 或 GLP-1 RA 治疗的患者，可能没有必要进行自我血糖监测。
4. 药物调整：当患者加用 SGLT2i 或 GLP-1 RA 使血糖得到充分控制后，临床医生应减少或停用现有的磺脲类药物或长效胰岛素治疗，以降低严重低血糖风险。
5. 多科协同治疗：多科协同治疗计划应包括饮食改善和体重管理、睡眠健康、身体活动、压力管理、共病和合并用药管理等方面。
6. 团队协作：2 型糖尿病管理应基于所有团队成员（包括临床药师）之间的协作交流和目标设定，以降低多重用药的风险和相关危害。
7. 社会风险因素：卫生系统应该有一个评估社会风险因素的程序。所有相关实体和利益方应进行干预，为有不良社会风险因素的成人 2 型糖尿病患者提供社会和社区服务。
8. 药物选择与费用：目前还没有 SGLT2i 或 GLP-1 RA 的仿制药，但这些制剂可能会出现。一旦有这些仿制药上市，临床医生应开仿制药，而不是贵得多的原研药。在选择加用 SGLT2i 或 GLP-1 RA 时，临床医生应与患者讨论加用这些药物的费用。
9. 种族和民族因素：临床医生应注意，种族和民族是糖尿病的社会风险因素。2 型糖尿病患者的健康状况恶化可能是由这些健康的社会决定因素介导的。