糖尿病足介入综合诊治临床指南（第九版）

糖尿病足的诊断与评估

1. 临床表现
   • 间歇性跛行、静息痛：间歇性跛行指行走困难，休息后恢复，再次行走或运动时又出现，依程度和距离分轻、中、重度。静息痛是在非运动状态下下肢有不同程度疼痛，症状多在足趾或跖骨头部位，抬高下肢症状加重。
   • 溃疡和坏疽：溃疡多在重度缺血环境下发生，常见于足跟及第 1、5 跖骨，典型溃疡有无活性边缘等。坏疽最早在足趾发生，可向近端延伸，重症可累及踝关节以上，是重度缺血和神经损伤的严重结果。
   • 下肢感觉异常：常见症状为下肢麻木感及不规则刺痛感，夜间更明显，伴有下肢皮肤温觉、触觉、深部振动觉不同程度减退。
   • 皮肤营养性改变：表现为下肢皮肤干燥、脱屑，弹性减退，皮下脂肪层减少，色素沉积。
   • 足部畸形：主要有渐进性负重关节破坏性沙尔科关节病变，以及爪形趾、锤状趾。
2. 病史采集：包括伴发疾病及其药物治疗、心血管危险因素、职业爱好、生活方式、吸烟饮酒等情况、糖尿病相关疾病、家族史或遗传史。
3. 糖尿病周围神经病变的检查
   • 压力觉：采用 10g Semmes - Weinstein 单丝于第 1 足趾底部及第 1、5 跖骨头底部皮肤测试，答错 2 次代表保护性皮肤感觉异常。
   • 振动觉：用 128Hz 音叉垂直接触第 1 趾远端趾骨背侧测试，答错 2 次代表振动觉异常，如第 1 远端趾骨无感觉可向近端移动测试位置。
   • 触觉：采用医用棉签在足背测试，答错 2 次代表触觉异常。
   • 跟腱反射：正常为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲，反射明显增强、减弱或消失为异常，排除相关疾病后，跟腱反射减弱或消失代表同侧胫神经麻痹。
   • 肌电图：可明确感觉及运动神经纤维传导是否异常。
4. 血流动力学检查
   • 踝肱指数（ABI）：正常范围＞0.90-1.10，＞0.40-0.90 为轻中度缺血，≤0.40 为重度缺血。
   • 趾肱指数（TBI）：一般认为 TBI＞0.75 为正常，TBI＜0.25 代表重度下肢肢体缺血，静息痛患者趾压＜30mmHg、有溃疡或坏疽患者趾压＜50mmHg 可认为合并 CLI。
   • 指 / 趾氧饱和度指数（TFI）：即同侧脚拇趾血氧饱和度与同侧手拇指血氧饱和度之比，如 TFI＜0.9 表明拇趾存在一定程度的缺血。
   • 节段血压（SBP）：可用于定位合并 CLI 的糖尿病足患者动脉病变位置，但受多种因素影响，不能单独作为定位依据。
5. 评价组织灌注情况
   • 经皮氧分压（TcPO2）：一般检测足背、膝下及膝上 10cm 处腿前外侧，正常值约 60mmHg，TcPO2＜30mmHg 可作为诊断糖尿病足伴有 CLI 及预测溃疡不愈的临界值。
   • 皮肤灌注压（SPP）及高光谱组织氧合测量：SPP 可用于预测溃疡预后，临界值为 30mmHg，准确性低于 TcPO2。
   • 同济大学 “五点法皮温”：患者静卧 5min，室温 21℃，测量点裸露 30s，用红外体温计检测双侧髌骨下缘、内踝、外踝、足背及足底五个点的皮温，额温作为参照皮温。
6. 影像学检查
   • 血管超声（VUS）：无创、经济、便捷，但结果准确性依赖操作者经验，对髂动脉、远端小动脉及侧支显像不佳，对严重血管钙化及多节段 PAD 敏感性较低。
   • MRA：不受血管钙化影响，但对狭窄程度存在高估倾向，膝下血管成像易受静脉影像干扰，有金属植入物等禁忌证者不宜进行。
   • CTA：可评估已植入支架的血管，成像快速、空间分辨率高，患者接受度更高，但严重血管壁钙化可干扰显像质量。
   • DSA：目前是血管成像的 “金标准”，但属有创检查，可能引起靶血管及穿刺部位的导管相关并发症。

糖尿病足的治疗

1. PAD 危险因素的干预
   • 吸烟：对所有糖尿病足患者均建议戒烟。
   • 高血压：PAD 合并高血压的患者应接受抗高血压治疗，以降低心脑血管事件风险，糖尿病患者降压治疗目标为＜130/80mmHg，老年及危重患者为 140/90mmHg。
   • 高血脂：胆固醇、低密度脂蛋白等升高均为 PAD 的独立危险因素，需进行调脂治疗。