2023 年《ESPEN指南：共病住院患者营养支持》解读

指南简介

• 制定方式：指南项目成员及临床营养专家组成的德尔菲小组对 32 项建议的指南草案在线投票，一致率 > 90%，达成强共识。基于苏格兰校际指南网络（SIGN）分级系统，对证据进行 1-4 级分级，推荐意见分 4 类（A/B/O/GPP）。
• 主要更新：综合近 5 年研究证据更新审查原指南 15 个临床问题；提出高蛋白支持利于改善营养，增加肾功能受损患者营养管理建议，探讨高蛋白与体力活动对肌肉质量影响；新增出院后营养干预时长；新增营养生物标志物内容。

指南更新要点

1. 营养筛查和评估：推荐用经过验证的工具筛查共病住院患者营养风险，对有风险的患者进一步详细评估并制定治疗计划。如常用的营养风险筛查量表（NRS 2002）灵敏度和特异度较高。
2. 口服营养补充（ONS）：对于营养不良高危或可经口摄入的营养不良共病住院患者，应通过 ONS 提供个体化营养支持，给予特定高蛋白 ONS。若能安全经口补充营养，ONS 可节约费用、改善预后。
3. 肠内营养（EN）和肠外营养（PN）：对于无法经口满足营养需求的共病住院患者，建议在开展 PN 前给予 EN，EN 可降低并发症风险、保持肠道完整性，可能优于 PN，应作为一线疗法。
4. 能量需求量的估算：共病住院患者能量需求可通过间接测热法、预测方程或基于体质量的公式估算。老年共病患者（≥65 岁）TEE 可按 27 kcal・kg⁻¹・d⁻¹ 估算，REE 按 18-20 kcal・kg⁻¹・d⁻¹ 估算，体质量严重不足患者 REE 按 30 kcal/kg 估算。
5. 蛋白质目标量：需要营养支持的共病住院患者，蛋白质摄入量为 1.2-1.5g・kg⁻¹・d⁻¹ 可减少并发症，改善预后和生活质量，严重疾病个体应更高。肾功能受损（估算肾小球滤过率 < 30ml・min⁻¹・（1.73m²）⁻¹）且未接受肾脏替代治疗的有营养风险患者，蛋白质摄入量为 0.8g・kg⁻¹・d⁻¹。
6. 微量营养素的补充：可在口服 / EN 制剂中添加特定氨基酸加速压力性损伤愈合，使用富含可溶性和不可溶性纤维混合物的 EN 配方改善肠道功能。但不建议共病住院患者使用其他特定疾病营养补充剂。
7. 出院后营养支持：有指征的患者出院后建议至少 2 个月坚持继续营养支持治疗。
8. 身体功能监测：主观全面评估评分（SGA）是最佳预测指标，功能指标可能更适合评估共病住院患者生存率、生活质量等临床结局。
9. 能量和蛋白质达标量：食物摄入量减少和营养状况不良的共病住院患者，至少达到 75% 能量和蛋白质需求目标。若患者不能耐受或不愿接受 ONS，食物强化是有效方法。
10. 营养支持的组织管理：应在营养支持实施方面进行组织改革，如丰富菜品，建立包括多学科人员的营养支持团队（NST）和使用多学科营养支持方案。
11. 基础疾病对营养支持的影响：临床医生应将急性期反应严重程度作为共病住院患者营养筛查、随访和干预标准之一，考虑基础疾病对营养治疗疗效的影响。
12. 药物或营养素相互作用：应在药剂师指导下对可能的相互作用制订管理计划，避免不良危害。
13. 营养生物标志物：可使用特定营养生物标志物预测共病住院患者对营养支持的反应，有助于个体化营养治疗。