冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识

筛查和诊断

• 筛查时机：无论是否有糖尿病典型症状，都应该对所有冠心病患者，包括急性冠状动脉综合征（ACS）患者入院时、门诊就诊时、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期进行糖尿病筛查，明确血糖水平和 2 型糖尿病病史。
• 筛查指标：首选空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）作为检测指标。若空腹血糖和 HbA1c 异常不能确诊，则进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）以明确诊断，有条件可以进行胰岛功能检测，如血清胰岛素或 C 肽测定。
• 诊断标准：典型糖尿病症状合并随机血糖≥11.1mmol/l；或空腹血糖≥7.0mmol/l；或 OGTT 2h 血糖≥11.1mmol/l；或 HbA1c≥6.5%；无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。

心血管综合风险管理

• 生活方式调整
  • 减重：所有伴超重或肥胖的患者均应考虑减重并长期坚持，将 BMI 维持在 20.0～<24.0kg/m²，体重正常者则需避免治疗过程中体重增加。
  • 膳食管理：保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入，钠盐摄入量不高于 6g/d，高血压、心力衰竭患者需更严格控制。
  • 运动管理：建议进行有氧运动或抗阻运动，运动时间和强度应根据患者情况进行个体化制定，严格把握适应证和禁忌证，在运动前后监测血糖，以预防低血糖。2 型糖尿病合并肥胖患者，运动时应注意预防关节疼痛和不适。
  • 控烟：建议冠心病合并 2 型糖尿病患者不吸烟，且应避免被动吸烟，吸烟者应尽早戒烟。
• 血糖管理目标
  • 慢性冠状动脉综合征（CCS）：合并 2 型糖尿病的 CCS 患者，合理的 HbA1c 控制目标为 < 7%，可根据患者的病程进展和病情变化及时调整。
  • ACS 或 PCI 围术期：对于合并 2 型糖尿病的 ACS 或 PCI 围术期患者，血糖管理目标需个体化，在降低血糖的同时应避免低血糖。
• 降糖药物对 2 型糖尿病患者心血管结局的影响
  • 明确心血管获益：部分胰高糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP-1RA），如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽；部分钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i），如恩格列净、达格列净和卡格列净。
  • 潜在心血管获益：二甲双胍和吡格列酮。
  • 心血管安全性良好但获益不明确：二肽基肽酶 - 4 抑制剂（DPP-4i）、磺脲类药物、甘精胰岛素或德谷胰岛素、α- 糖苷酶抑制剂等。
  • 未进行心血管安全性评估：其他胰岛素和其他磺脲类药物。

不同类型冠心病合并 2 型糖尿病患者的血糖管理

• ACS 患者：住院期间应检测 HbA1c，并密切监测血糖。如临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用既往使用的口服降糖药物或 GLP-1RA，其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。
• CCS 合并 2 型糖尿病患者：不论其 HbA1c 是否达标，若无禁忌证，应启动具有明确心血管获益的 GLP-1RA 和（或）SGLT2i 治疗。合并心力衰竭的患者应优先考虑 SGLT2i，合并超重或肥胖的患者应优先考虑 GLP-1RA。
• PCI 围术期患者：胰岛素是 PCI 围术期控制血糖的首选方案。对于择期手术患者，在时间允许的情况下，可根据患者情况调整其他降糖药物。