2024 BMS/RCOG/BGCS/BSGE联合指南：激素替代治疗中意外出血的管

临床评估要点

• 详细问诊：了解患者激素替代治疗（HRT）期间的出血模式、所用 HRT 制剂情况以及个人癌症危险因素等。
• 身体检查：进行腹部、盆腔检查。
• 相关检查：必要时做宫颈筛查、下生殖道拭子检查和测量体重指数（BMI）等。

子宫内膜癌风险因素

• 主要风险因素：BMI≥40、林奇综合征或考登综合征等遗传性疾病。
• 次要风险因素：BMI 在 30-39 之间、糖尿病、多囊卵巢综合征（PCOS）等。

不同情况的处理策略

• 无风险因素且出血时间在开始 HRT 6 个月内或改变 HRT 剂量或制剂 3 个月后仍持续：可调整孕激素或 HRT 制剂，观察 6 个月。
• 低风险女性调整 6 个月后出血仍持续：可选择 6 周内进行紧急超声检查，或停用 HRT 并考虑非激素替代方案。停用 HRT 4 周后若出血停止，且患者接受继续停用 HRT，则无需进一步检查；若出血停止后患者希望重新开始 HRT，可调整 HRT 并观察 6 个月，若 6 个月内出血严重或持续，或 6 个月后仍出血，则进行紧急超声检查。
• 开始或改变 HRT 制剂 6 个月后首次出现出血，或出血时间延长、量多，或有 2 个子宫内膜癌次要风险因素：应在 6 周内进行紧急经阴道超声检查（TVS）。
• 有 1 个主要风险因素或 3 个次要风险因素：无论出血类型或开始 / 改变 HRT 制剂的时间，都应紧急转诊至癌症疑似路径（USCP），在等待评估期间可调整孕激素或停用 HRT。

超声检查后的处理

• TVS 显示子宫内膜均匀、可完全观察到，且连续联合 HRT（CC HRT）时内膜厚度≤4mm，序贯 HRT（S HRT）时内膜厚度≤7mm：可告知患者子宫内膜癌风险较低，调整 HRT 观察 6 个月，若 6 个月内出血增加或 6 个月后仍出血，则按紧急路径进行子宫内膜评估。
• TVS 显示子宫内膜增厚（CC HRT 时＞4mm，S HRT 时＞7mm）：应转诊至 USCP 进行子宫内膜评估（活检和 / 或宫腔镜检查）。若子宫内膜活检正常，可调整孕激素并观察 3 个月；若宫腔镜检查和活检均正常，可观察 6 个月。

HRT 调整方法

• 评估用药依从性：确认患者对规定制剂的使用方法、孕激素剂量和使用时长的理解是否正确，可考虑使用复方贴片或药丸以减少用药错误。
• 推荐使用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUD）：所有女性都可考虑使用 52mg LNG-IUD，与其他制剂相比，其可减少意外出血。
• 选择合适的给药途径：无血栓形成风险因素的女性，可将口服制剂作为一线治疗，或用于经皮制剂反复出现意外出血的患者，口服制剂比经皮制剂闭经率更高。若检查发现有萎缩情况，可使用阴道雌激素