《2018 ESC 妊娠期心血管疾病管理指南》核心解读

一、核心定位与更新亮点

1. 指南核心定位

2. 关键更新要点

• 首次单列 **“妊娠 - 心脏团队”** 章节，明确中高危患者必须由多学科团队全程管理；
• 强化mWHO 风险分层的核心地位，统一孕前 / 孕期风险评估标准；
• 细化药物妊娠期安全分级，明确禁忌与优选方案，更新抗凝、抗高血压、抗心律失常用药推荐；
• 明确极高危人群妊娠禁忌，细化分娩时机与方式的分层决策；
• 新增 “证据不足” 章节，指明未来研究方向，多数推荐基于 C 级证据（专家共识 / 回顾性研究）。

二、孕前核心：风险评估与咨询（ⅠC 级推荐）

1. 适用人群

2. 核心工具：mWHO 孕产妇风险分层（核心分级）

3. mWHO Ⅳ 级（妊娠禁忌）核心疾病（关键禁忌）

• 任何类型肺动脉高压（无论压力高低，与国内分级不同，指南统一归为 Ⅳ 级）；
• 艾森曼格综合征、严重心力衰竭（LVEF＜30%）；
• 马凡综合征伴主动脉根部直径＞45mm，血管型埃勒斯 - 当洛斯综合征；
• 严重二尖瓣狭窄、重度主动脉瓣狭窄伴症状 / 左室功能不全；
• 系统性右室伴中重度功能下降、Fontan 术后合并并发症。

4. 孕前干预核心（ⅠC/ⅠB 级推荐）

• 严重二尖瓣狭窄（瓣口面积＜1.0cm²）、有症状 / 左室功能不全的严重主动脉瓣狭窄，必须孕前手术 / 介入干预后再妊娠；
• 机械瓣膜患者：孕前评估抗凝方案，明确孕期抗凝切换路径，强调高血栓 / 出血风险，需专科团队管理；
• 遗传性疾病（如心肌病、离子通道病）：孕前基因检测，评估胎儿遗传风险，提供遗传咨询。

三、孕期核心：多学科管理与疾病诊疗

1. 核心模式：妊娠 - 心脏团队（Pregnancy Heart Team）

• 适用人群：mWHO Ⅱ~Ⅲ、Ⅲ、Ⅳ 级中高危患者，全程由团队管理（ⅠC 级）；
• 团队构成：必备心脏科医师、产科医师、麻醉科医师，按需增加遗传科、心外科、胎儿医学、新生儿科、血液科等；
• 核心职责：孕前风险评估、孕期监测方案制定、分娩时机 / 方式决策、产后随访与避孕指导、院际会诊。

2. 关键疾病诊疗要点

（1）妊娠期高血压疾病（最常见，占妊娠 5%~10%）

• 诊断标准：诊室血压≥140/90mmHg（轻度：140~159/90~109mmHg；重度：≥160/110mmHg）；
• 启动治疗阈值（ⅠC 级）：
  • 妊娠期高血压 / 孕前高血压合并器官损害 / 症状：≥140/90mmHg 启动药物；
  • 单纯高血压（无器官损害）：≥150/95mmHg 启动；
  • 高血压急症（≥170/110mmHg）：立即住院治疗；
   
• 优选药物（ⅠB/ⅠC 级）：甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平（钙通道阻滞剂）；
• 子痫前期预防：高危 / 中危者，孕 12 周至 36~37 周，低剂量阿司匹林（100~150mg/d，ⅠA 级）。

（2）心力衰竭与心肌病

• 围生期心肌病：妊娠末期 / 产后早期出现心衰，LVEF＜30%、左室显著扩张，预后差；LVEF 恢复至 50%~55% 前禁止再次妊娠，产后随访至少 3 个月；
• 管理原则：参照非孕期心衰指南，规避妊娠期禁忌药物（如 ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂除螺内酯外，孕早期禁用）；优先利尿剂、β 受体阻滞剂（拉贝洛尔）、地高辛（慎用，监测血药浓度）；
• 肥厚型心肌病：避免容量不足、心动过速，β 受体阻滞剂为一线，禁用正性肌力药物。

（3）心律失常

• 室上速（SVT）：优选迷走神经刺激；无效者用氟卡尼、普罗帕酮（ⅠC 级，替代索他洛尔，2018 版删除索他洛尔推荐）；WPW 综合征合并房颤，禁用洋地黄、维拉帕米；
• 室性心律失常：先天性长 QT 综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速，孕期 + 产后全程 β 受体阻滞剂（ⅠC 级）；
• 抗凝：房颤 / 房扑患者，按 mWHO 风险分层，孕期优先低分子肝素（LMWH），机械瓣膜患者中孕期可低剂量维生素 K 拮抗剂（VKA，华法林＜5mg/d，ⅠC 级）。

（4）静脉血栓栓塞症（VTE）

• 首选药物：LMWH 为预防 + 治疗一线（ⅠB 级），治疗剂量按体重调整，每周监测抗 Ⅹa 活性并调整剂量（ⅠC 级）；
• 诊断：D - 二聚体孕期不可靠，首选加压超声；阴性者可行磁共振静脉造影（ⅡaC 级），避免 CT 辐射；
• 分娩前切换：LMWH / 普通肝素（UFH）需在分娩前 36 小时内调整剂量，预防分娩出血风险。

（5）冠心病与急性冠脉综合征（ACS）

• 再灌注策略：ST 段抬高型心梗首选 PCI（ⅠC 级），避免溶栓（胎盘出血风险）；非 ST 段抬高 ACS，低危保守，高危行 PCI（ⅡaC 级）；
• 抗血小板：阿司匹林孕期安全；氯吡格雷仅必要时短期使用；替格瑞洛、普拉格雷孕期数据不足，避免使用；
• 分娩时机：心梗后至少2 周再分娩，优先经阴道分娩；服用双联抗血小板者不建议母乳喂养（ⅢC 级）。

（6）主动脉疾病

• 马凡综合征 / 遗传性胸主动脉病：孕期严格控制血压（＜120/80mmHg），β 受体阻滞剂一线；主动脉根部＞45mm 为妊娠禁忌，孕期每 4~8 周复查超声心动图；
• 急性主动脉夹层：立即多学科抢救，根据夹层类型决定手术 / 保守，胎儿存活者需评估剖宫产时机。

四、分娩核心：时机与方式分层决策

1. 分娩时机（核心原则）

• 低危（mWHO Ⅰ~Ⅱ）：妊娠至37~40 周，不超过 40 周（过期增加母儿风险）；
• 中高危（mWHO Ⅱ~Ⅲ、Ⅲ）：32~34 周择期终止妊娠，根据心功能、胎儿成熟度调整；
• 极高危（mWHO Ⅳ）：尽早评估终止妊娠，避免孕晚期心脏负荷骤增。

2. 分娩方式（ⅠC 级核心推荐）

• 首选经阴道分娩：适用于绝大多数患者，硬膜外麻醉优先（稳定血流动力学，减少心脏负荷）；
• 剖宫产指征（仅以下情况）：
  1. 口服抗凝药（VKA）期间临产；
  2. 进展性主动脉疾病（如夹层、重度扩张）；
  3. 急性难治性心力衰竭、严重肺动脉高压；
  4. 心功能 Ⅲ~Ⅳ 级、严重主动脉瓣狭窄等血流动力学不稳定者。
   

3. 分娩期管理

• 全程心电、血压、血氧监护，避免仰卧位（预防仰卧位低血压综合征）；
• 控制第二产程，避免用力屏气，必要时产钳 / 胎吸助产；
• 产后立即监测血容量，预防体液回流导致急性心衰，调整抗凝 / 心衰药物。

五、药物安全：妊娠期核心用药规范（关键禁忌与优选）

1. 抗高血压药（安全优选）

• 一线：甲基多巴（B 类）、拉贝洛尔（C 类）、硝苯地平（C 类）（ⅠB/ⅠC 级）；
• 禁用 / 慎用：ACEI/ARB（孕早期致畸，孕中晚期肾损伤，Ⅲ 级禁忌）、阿替洛尔（胎儿生长受限）、硝普钠（氰化物毒性，仅高血压急症短期用）。

2. 抗凝药

• LMWH：孕期 VTE 预防 / 治疗首选，不通过胎盘，无胎儿致畸风险（ⅠB 级），按体重给药，每周监测抗 Ⅹa；
• VKA（华法林）：孕早期（6~12 周）致畸（胎儿华法林综合征），孕中晚期（12~36 周）可低剂量使用（华法林＜5mg/d，ⅠC 级），分娩前 36 小时切换为 LMWH/UFH；
• 直接口服抗凝药（DOACs）：孕期数据不足，禁用。

3. 抗心律失常药

• 安全：β 受体阻滞剂（拉贝洛尔、美托洛尔，长 QT 综合征必备）、氟卡尼、普罗帕酮、地高辛（监测浓度）；
• 禁用：胺碘酮（胎儿甲状腺损伤、神经发育异常，Ⅲ 级禁忌）、索他洛尔（2018 版删除推荐）。

4. 心衰治疗药

• 安全：呋塞米（利尿剂）、拉贝洛尔、卡维地洛、地高辛；
• 禁用：ACEI/ARB、沙库巴曲缬沙坦、除螺内酯外的醛固酮受体拮抗剂（孕早期）。

六、产后核心：随访、避孕与母乳喂养

1. 产后随访

• 所有患者产后6 周复查心功能、超声心动图，评估妊娠是否导致心脏不可逆损伤；
• 极高危 / 心肌病患者：延长随访至产后 6~12 个月，评估再次妊娠风险；
• 机械瓣膜 / VTE 患者：产后调整抗凝方案（LMWH 切换为 VKA，监测凝血功能）。

2. 避孕指导（按 mWHO 分层）

• mWHO Ⅳ 级：严格避孕，首选左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）、绝育术；
• 中高危：禁用含雌激素避孕药（增加血栓风险），优选孕激素类避孕（LNG-IUS、皮下埋植）；
• 低危：可选择常规避孕方式，需评估血栓风险。

3. 母乳喂养

• 优先评估药物分泌：LMWH、甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平、β 受体阻滞剂（小剂量）可母乳喂养；
• 禁忌：胺碘酮、ACEI/ARB、华法林（中晚期）、双联抗血小板药物者，不建议母乳喂养。

七、指南核心总结

1. 风险分层是核心：mWHO 分级贯穿全周期，直接决定妊娠可行性、管理强度与分娩策略，极高危（Ⅳ 级）为妊娠禁忌；
2. 多学科是关键：中高危患者必须由 “妊娠 - 心脏团队” 全程管理，专科中心是安全保障；
3. 分娩以阴道为主：仅少数血流动力学高危 / 抗凝 / 主动脉疾病患者需剖宫产，硬膜外麻醉优先；
4. 用药安全优先：严格规避致畸 / 胎儿损伤药物，LMWH、甲基多巴、拉贝洛尔、氟卡尼为核心优选；
5. 全周期管理：孕前评估 - 孕期监测 - 分娩决策 - 产后随访 - 避孕指导，缺一不可。