中国经导管主动脉瓣置换术（TAVR）临床路径专家共识（2024 版）核心要点

一、核心定位与更新背景

• 定位：替代 2021 版共识，覆盖 TAVR 术前 - 术中 - 术后全周期，适配中国人群解剖特点（如二叶瓣高发）与临床实践，推动技术规范化、同质化发展。
• 关键更新：细化多学科团队职责；重构适应证分层（明确年龄阈值）；强化 CT 核心评估地位，纳入 AI、3D 打印等新技术；优化手术流程（简化 TAVR、急诊 TAVR）；完善特殊人群与并发症管理。

二、TAVR 多学科团队（核心观点 1）

1. 团队构成

2. 核心职责

• 术前：评估临床 / 解剖适应证与禁忌证，结合患者意愿、经济条件制定个体化策略，预判并发症并制定预案；
• 术中：实施手术，实时处理突发情况；
• 术后：围术期监护、并发症管理、长期随访与康复指导，实现全病程闭环管理。

三、临床评估体系（核心观点 2-3）

1. 绝对适应证（满足解剖适配 + 预期寿命＞1 年）

• 年龄≥70 岁：有症状重度主动脉瓣狭窄（AS，运动性呼吸困难、心衰、心绞痛、晕厥等）；无症状重度 AS 但运动试验诱发症状 / 血压下降，或 LVEF＜55%，或极重度 AS（平均压差≥60mmHg / 峰值流速＞5m/s）、重度钙化伴流速年增≥0.3m/s、BNP 显著升高（＞正常值 3 倍）；
• 年龄＜70 岁：重度 AS 且外科手术禁忌 / 高危（如胸部放疗后、肝功能衰竭、弥漫钙化、极度虚弱）；
• 外科生物瓣膜毁损需置换者。

2. 相对适应证

• 60~69 岁：满足绝对适应证条件，团队评估更适合 TAVR；
• 二叶式重度 AS：有经验中心（年手术量≥50 例）/ 术者（年≥25 例）开展；
• 有症状重度单纯主动脉瓣反流（PAR）：外科禁忌 / 高危，解剖适配，经验中心开展；
• 无症状重度 PAR：外科禁忌 / 高危，伴左室扩大（舒张末期内径＞70mm 等）或 LVEF≤55%，经验中心开展。

3. 绝对禁忌证

• 左心室新鲜血栓；无纠正措施的左室流出道严重梗阻；急性心梗不稳定期；
• 主动脉根部解剖不适配 TAVR；合并严重疾病，纠治瓣膜病后预期寿命＜1 年。

四、围术期影像学评估（核心观点 4-8）

1. 核心评估项目与首选手段

2. 关键要求

• 术前必须完成全周期 CT 评估（主动脉根部 + 冠脉 + 外周入路），明确瓣环尺寸、钙化负荷、冠脉开口距离、入路条件；
• 术中 TEE 实时监测瓣膜释放、瓣周漏、心功能；术后超声 + 造影评估瓣膜位置、反流、冠脉灌注。

五、规范化手术流程（核心观点 17-19）

1. 术前准备

• 完善影像 + 临床评估，制定瓣膜型号、释放角度、预 / 后扩张方案，预判并发症（冠脉闭塞、循环崩溃）并备预案；
• 植入临时起搏电极，用于术中快速起搏（降低心脏搏动，减少瓣膜移位），推广左心室导丝起搏技术。

2. 麻醉与入路

• 麻醉：优先局部麻醉 + 镇静，便于术中神经功能监测；高危患者选全身麻醉；
• 入路：首选经股动脉（微创、恢复快）；解剖不适配时选经心尖、经主动脉、经锁骨下等替代入路，需术前精准评估。

3. 瓣膜选择与释放

• 基于 CT 瓣环测量、钙化分布、冠脉高度选瓣膜型号 / 类型，避免尺寸不当导致瓣周漏或冠脉阻塞；
• 优化释放角度，减少操作次数，必要时行球囊预扩张；释放后行主动脉根部造影 + TEE，评估瓣膜位置、反流、冠脉灌注，中度以上瓣周漏需立即处理（后扩张、瓣中瓣、封堵）。

4. 特殊术式

• 简化 TAVR：安全性 / 有效性不劣于传统术式，缩短住院时间、降低费用，各中心可因地制宜开展；
• 急诊 TAVR：用于难治性症状性重度 AS 伴血流动力学不稳定（心源性休克、持续性室速、药物难治性心衰、术中循环崩溃），优先术前预防性植入 ECMO，无条件时选 IABP；无法完成增强 CT 时，用平扫 CT + 术中 3D-TEE + 造影联合评估。

六、术中常见并发症处理（核心观点 20）

1. 循环崩溃：诱因包括急性瓣反流、冠脉阻塞、心包填塞等，术前筛查高危患者，备 ECMO/IABP，术中快速识别并处理；
2. 瓣周漏：中度以上需立即纠正，膨胀不良行后扩张，位置不佳行瓣中瓣，钙化导致贴壁不良行瓣周漏封堵；
3. 瓣膜移位：术前精准评估瓣环，移位后尝试抓捕器调整，必要时紧急开胸或再次植入；
4. 冠脉闭塞：术前评估冠脉开口高度 / 瓣叶钙化，高危者预埋导管 / 球囊 / 支架保护，必要时行 BASILICA 技术；
5. 脑卒中：术前筛查高危患者，优化操作减少跨瓣次数，推荐使用脑保护装置；
6. 血管并发症：备外周球囊 / 覆膜支架，严重者及时外科处理；
7. 传导阻滞：与瓣膜机械刺激相关，术后动态监测，合理选择永久起搏器植入时机，推广生理起搏，左室功能差者考虑 CRT，过渡性起搏器可降低植入率。

七、围术期与远期管理（核心观点 21-35）

1. 术后即刻与住院管理

• 监护：术后入 ICU/CCU 监护 24~48 小时，监测生命体征、心功能、出血、肾功能；
• 药物：术后双联抗血小板（阿司匹林 + 氯吡格雷）3~6 个月，后长期单抗；合并房颤者行抗凝治疗（华法林 / NOAC），评估出血 / 血栓风险；
• 康复：术后早期下床活动，开展心脏康复训练，促进心功能恢复。

2. 远期随访与管理

• 随访节点：出院后 1、3、6、12 个月，之后每年 1 次；
• 随访内容：TTE（评估瓣膜功能、心功能、瓣周漏）、心电图（监测心律失常）、血常规 / 凝血 / 肝肾功能、临床症状评估；
• 特殊管理：二叶瓣、年轻患者、瓣周漏高危者缩短随访间隔；出现胸痛、晕厥、呼吸困难等症状立即复诊；长期管理瓣膜衰败、冠脉疾病、再狭窄等远期问题，必要时行瓣中瓣或外科干预。

八、核心价值与临床意义