（翻译版）2018 专家共识：高尿酸血症和高心血管风险患者的诊断和治疗

一、定义与流行病学

（一）高尿酸血症（HU）定义

（二）发病与流行特征

1. 痛风患病率：西方国家男性 3%-6%、女性 1%-2%；美国 NHANES 研究显示痛风患病率 3.9%（男性 5.9%、女性 2.0%），HU 患病率 21.4%（男性 21.2%、女性 21.6%），70 岁达患病高峰。
2. 种族与地域差异：台湾原住民 HU 患病率达 41%，非裔美国人高于非非裔美国人（25.7% vs 22.1%），西方生活方式人群、城市移民患病率更高。
3. 高心血管风险人群特征：绝经后女性、非白种人、高血压、慢性肾病（CKD）患者 sUA 水平显著升高，HU 与心血管疾病（CVD）、CKD 密切相关。

（三）痛风病程分期

1. 无症状 HU：仅 sUA 升高，无 MSU 晶体沉积及临床症状；
2. 无症状 MSU 晶体沉积：存在晶体沉积，但无痛风急性发作表现；
3. 急性痛风发作：晶体诱发急性炎症，突发关节剧痛、红肿，以下肢远端（第一跖趾关节最常见）为主，1-2 周可自愈；
4. 晚期痛风：慢性炎症致痛风石形成、慢性关节炎、关节损伤，未经治疗者首次发作后约 10 年进展至此，发作频率增加、受累关节增多。

二、高尿酸血症与心血管疾病的病理关联

（一）核心发病机制

（二）HU 致 CVD 的病理生理通路

1. 氧化应激与内皮损伤：黄嘌呤氧化酶（XO）活性升高，产生活性氧（ROS），抑制内皮一氧化氮（NO）释放，引发内皮功能障碍，激活肾素 - 血管紧张素系统，导致肾血管收缩、高血压及靶器官损害。
2. 炎症与血管重构：sUA 升高诱导血管平滑肌细胞（VSMC）增殖、系统性低度炎症，促进动脉粥样硬化、血管钙化，增加冠心病、外周动脉疾病风险。
3. 代谢关联：HU 与肥胖、胰岛素抵抗、代谢综合征密切相关，是糖尿病、微量白蛋白尿、肾功能下降的独立预测因子，形成 “HU - 代谢紊乱 - CVD” 恶性循环。

三、诊断标准与风险分层

（一）HU 诊断标准

（二）高心血管风险人群界定

1. 高血压；2. 2 型糖尿病；3. 血脂异常；4. 近期脑卒中 / 心肌梗死；5. 慢性肾病（eGFR 下降）；6. 代谢综合征；7. 早发心血管病家族史（男性＜55 岁、女性＜65 岁发病）。

（三）核心诊断与评估项目

1. 基础检查：空腹 sUA（非同日 2 次）、肝肾功能、血糖、血脂、尿常规、尿尿酸定量（区分生成过多型 / 排泄不良型）；
2. 靶器官评估：肾脏超声（排查肾结石、肾损伤）、关节超声 / 双能 CT（检测 MSU 晶体沉积）、心电图、心脏超声（评估心血管结构功能）；
3. 风险筛查：全面评估心血管危险因素，排除继发性 HU（如利尿剂、糖皮质激素、血液病、肾功能不全等诱因）。

四、治疗目标与核心策略

（一）分层次降尿酸目标

1. 普通 HU 患者（无 CVD / 高风险）：sUA＜360μmol/L（6mg/dl），长期维持；
2. 高心血管风险 / 已确诊 CVD 患者：sUA＜300μmol/L（5mg/dl），为核心控制目标，需终生达标管理。

（二）基础治疗（所有患者必备）

1. 生活方式干预（一线基础措施）
   • 饮食：限制高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、浓肉汤），禁啤酒、黄酒、烈酒，限红酒；减少果糖饮料、甜点摄入，增加蔬菜、全谷物、低脂奶制品；
   • 体重与运动：控制体重（BMI 18.5-23.9kg/m²），每周≥150 分钟中等强度有氧运动，避免剧烈运动诱发痛风；
   • 饮水：每日饮水 2000-3000ml，维持尿量 2000ml 以上，碱化尿液（尿 pH 6.2-6.9），预防肾结石。
    
2. 危险因素管控：严格控制血压、血糖、血脂，避免使用升尿酸药物（噻嗪类利尿剂、部分糖皮质激素、烟酸等），必须使用时需同步降尿酸治疗。

（三）药物治疗（启动时机与方案）

1. 启动药物治疗指征

• 高心血管风险患者：sUA＞480μmol/L（8mg/dl），立即启动降尿酸治疗（ULT）；
• 普通患者：sUA＞540μmol/L（9mg/dl），无论有无症状均启动；sUA 420-540μmol/L 且合并≥1 项危险因素，也需启动。

2. 一线药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）

• 别嘌呤醇：首选，起始剂量 100mg/d，每 2-4 周递增，目标剂量 300-600mg/d（肾功能不全者按 eGFR 减量，eGFR＜15ml/min 禁用）；
• 非布司他：别嘌呤醇不耐受者替代，起始 20-40mg/d，2 周未达标可加至 80mg/d，心血管高危人群慎用（关注心血管安全性）。

3. 二线及联合治疗

• 促尿酸排泄药：苯溴马隆（50-100mg/d，eGFR＜30ml/min 禁用，用药期间大量饮水）、丙磺舒，仅用于排泄不良型患者；
• 联合方案：XOI 单药未达标时，联用促尿酸排泄药或雷西纳德（lesinurad），避免两种促尿酸排泄药联用；
• 痛风急性发作期：以抗炎镇痛为主（非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素），不启动 / 中断 ULT，发作缓解后继续降尿酸治疗。

（四）监测与长期管理

1. 达标监测：启动 ULT 后每 2-4 周复查 sUA，达标后每 3-6 个月监测 1 次，高风险患者每年至少监测 2 次；
2. 安全性监测：定期复查肝肾功能、血常规，别嘌呤醇用药前建议筛查 HLA-B*5801 基因（亚裔人群高过敏风险）；
3. 长期维持：sUA 达标后不可擅自停药，需终生维持治疗，同时持续管控心血管危险因素，定期评估靶器官功能。

五、特殊人群管理要点

（一）肾功能不全患者

• eGFR≥60ml/min：别嘌呤醇常规剂量起始，逐步加量；
• eGFR 30-59ml/min：别嘌呤醇起始 50-100mg/d，最大剂量＜300mg/d；
• eGFR＜30ml/min：禁用别嘌呤醇，优先非布司他（减量），避免促尿酸排泄药；
• 终末期肾病：透析患者可使用非布司他，根据透析频率调整剂量，sUA 目标同高风险人群。

（二）老年患者

• 优先 XOI 单药，小剂量起始，缓慢加量，避免联用多种降尿酸药；
• 重点监测肾功能、血压、血糖，警惕药物相互作用（如与降压药、降糖药联用），sUA 目标＜300μmol/L。

（三）痛风合并 CVD 患者

• 核心目标 sUA＜300μmol/L，首选别嘌呤醇，非布司他仅用于不耐受者；
• 避免大剂量利尿剂，降压药优先 ARB 类（如氯沙坦，兼具促尿酸排泄作用），避免 β 受体阻滞剂单药长期使用；
• 急性心梗 / 脑卒中急性期：暂不启动 ULT，病情稳定后 2-4 周开始，小剂量逐步达标。

六、共识核心总结

1. 高尿酸血症是 CVD 独立危险因素，高心血管风险人群需将 sUA 严格控制在＜300μmol/L，普通人群＜360μmol/L，长期达标是核心；
2. 治疗以 “生活方式干预 + XOI 一线药物” 为基础，联合治疗用于单药未达标者，避免升尿酸药物，全程监测 sUA 及靶器官功能；
3. 高风险人群需多学科协作（内分泌、心血管、肾病、风湿免疫），兼顾降尿酸与心血管危险因素管控，降低 CVD 及痛风并发症风险。