二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识（2019）核心要点

一、共识核心定位与背景

1. 适用场景：以 MitraClip 为代表的经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）等主流 MR 介入技术，覆盖术前筛选、术中导航、术后随访全周期。
2. 核心价值：解决国际指南复杂、临床可行性低的问题，简化评估流程，明确超声操作标准，为我国 MR 介入诊疗提供本土化、可落地的超声评价依据。
3. 核心原则：超声心动图（经胸 TTE + 经食管 TEE，以 TEE 为术中核心）是 MR 介入诊疗的 “金标准”，贯穿适应证筛选、手术策略制定、器械定位、疗效判断、并发症监测全流程。

二、MR 基础分型与病因（超声核心判断依据）

1. 病因分类

• 原发性 MR（瓣膜本身病变）：退行性病变（最常见，黏液样变性、腱索断裂 / 延长）、风湿性瓣膜病、感染性心内膜炎、瓣叶穿孔 / 脱垂、先天性瓣膜畸形。
• 继发性 MR（瓣膜支撑结构 / 心脏病变）：缺血性 MR（冠心病 / 心梗致乳头肌功能障碍）、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、左心室重构致瓣环扩张、瓣叶对合不良。

2. 功能分型（超声核心分型，指导介入策略）

三、超声设备与标准切面（规范化采集要求）

1. 设备要求

2. 标准切面（TTE+TEE 核心切面，缺一不可）

（1）经胸超声（TTE，术前初筛、术后随访）

• 胸骨旁左室长轴：显示 A2/P2 区，评估瓣叶脱垂、对合间隙、左室大小。
• 二尖瓣短轴：显示全瓣叶（A1/A2/A3、P1/P2/P3），判断反流部位、瓣叶钙化 / 穿孔。
• 心尖四腔心 / 二腔心 / 长轴：评估反流束形态、VCW、RF，测量左室功能（LVEF）、左房大小。

（2）经食管超声（TEE，术中核心、术前精准评估）

• 食管中段四腔心：显示 A2/A3、P1 区，评估瓣叶对合、反流束方向。
• 食管中段交界区切面：显示 A2、P1/P3，判断交界区病变、瓣叶活动度。
• 食管中段二腔心 / 三腔心：显示 A1/A2、P3/P2，精准测量脱垂范围、连枷间距。
• 三维外科视野：全景显示二尖瓣，模拟外科视角，定位反流靶点、规划夹合位置。

四、MR 严重程度简化评估（共识核心创新，临床优先使用）

1. 核心简化指标（优先测量）

• 反流颈宽度（VCW）：反流束最窄处宽度，胸骨旁长轴 / 食管中段长轴测量。
  • ＜3 mm：轻度（1+）；3~7 mm：需结合 RF/RVol/EROA 判断；＞7 mm：重度 / 极重度（4+/5+）。
   
• 反流面积分数（RF）：反流束面积 / 左房面积，心尖四腔心 / 食管中段四腔心测量。
  • ＜30%：轻度；30%~49%：中度～中重度；≥50%：重度；≥75%：极重度。
   

2. 标准定量参数（复杂病例补充）

• 反流容积（RVol）：＜30 ml（轻度）、30~59 ml（中度～中重度）、≥60 ml（重度）、≥80 ml（极重度）。
• 有效反流口面积（EROA）：＜0.20 cm²（轻度）、0.20~0.39 cm²（中度～中重度）、≥0.40 cm²（重度）。
• 辅助判断：反流束冲击左房顶并折返（LVEF≥60%）提示重度；折返超左房中段 + RF≥75% 提示极重度。

五、介入术前超声评估（适应证筛选核心）

1. 核心评估维度（决定能否行介入）

（1）解剖条件（TEER 首选 A2/P2 区病变）

• 瓣叶：夹合区无重度钙化、裂隙、穿孔；后叶可活动长度＞10 mm；前后瓣对合高度＜11 mm。
• 脱垂 / 连枷：脱垂范围＜15 mm，连枷间距＜10 mm（超出则介入效果差）。
• 瓣环 / 瓣口：二尖瓣瓣口面积（MVA）＞4 cm²（避免术后狭窄）；瓣环扩张但无环形钙化。
• 其他：无左房血栓、重度三尖瓣反流、右心衰竭（TAPSE≥17 mm）。

（2）功能与血流动力学

• 原发性 MR：重度 / 极重度反流，有症状（NYHA Ⅱ~Ⅳ 级）或左室重构（LVESVI＞30 ml/m²）。
• 继发性 MR：规范化心衰治疗后症状持续，LVEF 20%~50%，LVESD≤70 mm，肺动脉收缩压≤70 mmHg，反流与左室重构程度不成比例。

（3）禁忌证（超声直接排除）

• 瓣叶重度钙化、挛缩，交界区广泛病变；MVA≤4 cm²；左室重度扩大（LVESD＞70 mm）、右心衰竭；左房血栓；感染性心内膜炎活动期。

2. 手术策略制定

• 单夹 / 多夹：单处中心性反流（A2/P2）选单夹；多部位反流选多夹。
• 夹合位置：精准定位反流靶点，避开瓣叶钙化区、交界区，确保夹合后瓣口通畅。

六、介入术中超声监测（TEE 全程主导，核心步骤）

1. 器械定位：TEE 实时引导导管、夹合器进入左房，精准抵达二尖瓣反流靶点（A2/P2 区），三维成像确认夹合器与瓣叶垂直。
2. 瓣叶捕获：监测夹合器捕获前后瓣叶，确保捕获瓣叶组织充足、无钙化，避免夹合腱索 / 乳头肌。
3. 夹合效果评估
   • 残余反流：目标残余反流≤2+（理想≤1+），＞3 + 需调整夹合位置或增加夹子。
   • 跨瓣压差：二尖瓣平均跨瓣压差＜5 mmHg，＞10 mmHg 提示瓣口狭窄，需释放夹子重新定位。
   • 器械稳定性：夹子无移位、脱落，瓣叶无撕裂，无左室 / 左房穿孔。
    
4. 并发症监测：实时排查心包积液（心包填塞）、瓣叶撕裂、血栓形成、房室传导阻滞。

七、术后超声评价（即刻 + 随访，疗效与预后判断）

1. 即刻疗效（术后 30 分钟内，TEE+TTE）

• 残余反流：分级≤2 + 为有效，≤1 + 为优；＞3 + 为手术失败，需二次介入或转外科。
• 瓣膜功能：MVA＞4 cm²，平均跨瓣压差＜5 mmHg，无瓣口狭窄、瓣叶撕裂。
• 心腔与功能：左房压下降，左室舒张末压降低，LVEF 无明显下降（继发性 MR 可轻度改善）。
• 并发症：无器械移位、心包积液、血栓、瓣周漏。

2. 中长期随访（术后 1、3、6、12 个月，每年复查 TTE）

• 反流复发：监测残余反流是否加重，排查瓣叶再脱垂、夹子移位。
• 心功能逆转：左房 / 左室缩小，LVEF 提升，肺动脉压下降，心衰症状改善。
• 远期并发症：器械相关感染、血栓栓塞、瓣叶钙化进展。

八、共识核心亮点与临床意义

1. 本土化简化：首创 VCW 为主、RF 为辅的简化评估，降低临床操作难度，适配基层与中心医院。
2. 全流程规范：首次明确 TTE/TEE 在术前、术中、术后的标准化切面、测量方法、判断阈值。
3. 适配国产器械：为我国自主研发的 MR 介入器械（如 ValveClamp）提供超声评价依据，推动技术本土化。
4. 填补国内空白：是我国结构性心脏病领域首个 MR 介入超声评价共识，为多中心研究、临床质控提供统一标准。

九、更新与补充