2019 ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 非瓣膜性心脏病心脏结构和功能多模态成像评估适用性标准（核心解读）
这份 2019 年发布的多模态成像适用性标准（AUC），是全球首个针对非瓣膜性结构性心脏病，整合超声、核素、CT、CMR 等全模态影像的临床决策指南，由 ACC、AHA、ASE 等 10 大顶级心血管学术组织联合制定，核心是解决 “不同临床场景下，该选哪种 / 哪几种影像检查” 的问题，替代既往单一模态指南，实现以疾病为中心、患者为中心的影像决策升级JACC。
一、核心定位与发布背景
1. 发布信息
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发布时间：2019 年 1 月
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发布期刊：Journal of the American College of Cardiology (JACC)
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制定机构：ACC、AATS、AHA、ASE、ASNC、HRS、SCAI、SCCT、SCMR、STS（10 大学会联合）
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核心定位：与同期发布的瓣膜性心脏病多模态 AUC为姊妹篇，聚焦非瓣膜性结构性心脏病（心肌病、心衰、主动脉疾病、心包疾病、心律失常相关结构异常等），是临床影像选择的权威依据ASE。
2. 核心创新
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从 “单一模态适配多疾病” 转向 “单一疾病适配多模态”，明确不同场景下各影像的适用性等级，而非强行排序 “最优检查”JACC。
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覆盖102 个临床场景，涵盖无症状筛查、症状初诊、确诊后随访、介入 / 手术围术期全流程，覆盖成人非瓣膜性心脏病全诊疗周期。
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采用1-9 分评分体系，统一适用性判定标准，兼顾证据等级、临床获益与医疗资源合理性。
二、核心评分体系（适用性判定标准）
指南采用9 分制，将各模态影像分为 3 个等级，临床决策直接参考等级即可，无需纠结具体分数：
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评分范围 |
等级定义 |
临床含义 |
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7-9 分 |
Appropriate（适宜） |
检查获益明确，符合临床需求，常规推荐 |
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4-6 分 |
May Be Appropriate（可能适宜） |
获益不确定，需结合患者个体情况、设备条件、医生经验决策 |
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1-3 分 |
Rarely Appropriate（极少适宜 / 不适宜） |
获益极低，无临床必要性，不推荐常规使用 |
注：同一临床场景可同时有多个模态被评为 “适宜”，最终选择需结合医院设备、患者耐受度、辐射 / 对比剂风险等综合判断JACC。
三、覆盖的核心临床场景（按诊疗阶段分类）
指南将临床场景分为4 大模块，覆盖从筛查到随访的全流程，以下为各模块核心要点与模态推荐逻辑：
模块 1：无症状患者的初始结构 / 功能评估（筛查场景）
核心目标：高危人群筛查、遗传性疾病家系评估、运动员术前筛查、药物心脏毒性基线评估。
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核心推荐：经胸超声心动图（TTE，含 3D、必要时造影） 为所有场景适宜（7-9 分） 首选，无辐射、可床旁、性价比高，覆盖心腔大小、室壁厚度、收缩 / 舒张功能、肺动脉压力等核心指标JACC。
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特殊场景补充：
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遗传性心肌病（肥厚型、扩张型等）家系一级亲属筛查：TTE（适宜）+ 斑点追踪应变成像（可能适宜），CMR/CT 极少适宜JACC。
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主动脉瘤 / 夹层家系筛查、结缔组织病（马凡综合征等）主动脉评估：TTE（适宜）+ CMR/CT（适宜），弥补超声对主动脉窦、升主动脉远端显示不足JACC。
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拟接受心脏毒性药物（蒽环类、靶向药）治疗者：TTE + 应变成像（均适宜），作为基线与后续随访对照。
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无症状运动员筛查（伴异常心电图 / 查体）：TTE（适宜），其余模态极少适宜。
模块 2：有症状 / 体征患者的初始诊断评估（初诊场景）
核心目标：明确症状（心悸、晕厥、心衰、胸痛、呼吸困难等）的结构 / 功能病因，覆盖心律失常、心衰、急性主动脉综合征、心包疾病、心脏占位等。
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通用首选：TTE 仍为绝大多数场景适宜首选，尤其适用于心衰、肺动脉高压、心包积液、心脏瓣膜以外结构异常的快速初筛。
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分场景关键推荐（高频临床场景）：
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心律失常相关：
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持续性室速 / 室颤：冠脉造影（适宜）+ TTE/TEE（适宜），明确缺血 / 结构病因。
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房颤（疑缺血触发）：负荷超声、SPECT/PET 心肌灌注显像（MPI）（均可能适宜）。
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新发右束支传导阻滞、室上速、单纯心悸（无其他心脏病证据）：仅 TTE（可能适宜），其余模态极少适宜。
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心衰 / 心肌病：
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急性心衰、不明原因左室功能异常：TTE（适宜），CMR（可能适宜，用于病因鉴别，如心肌炎、淀粉样变）。
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疑似心肌淀粉样变：99mTc-PYP 核素显像（可能适宜）+ CMR（适宜）。
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疑似心脏结节病：18F-FDG PET/CT（可能适宜）+ CMR（适宜）。
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急性主动脉综合征（夹层、破裂）：TEE、CTA、CMR（均适宜），TTE（可能适宜，仅初步筛查）。
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心梗机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂）：TTE/TEE（适宜），CMR、CT、冠脉造影 + 心室造影（可能适宜）。
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心脏占位 / 疑心源性栓塞：TEE（适宜，尤其左心耳、心房内血栓），CMR/CT（可能适宜，定性诊断）。
模块 3：既往检查后，进一步明确诊断（补充评估场景）
核心目标：初始检查（多为 TTE）结果不明确、病因未鉴别，需多模态补充验证。
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核心逻辑：TTE 为基础，CMR、CT、TEE 为核心补充模态，针对性解决超声显示盲区或病因鉴别需求。
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关键推荐：
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不明原因左室功能异常（排除严重瓣膜病）、肺动脉高压（排除瓣膜病）：CMR（适宜），用于心肌组织特征、右心功能精准评估。
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主动脉窦 / 升主动脉评估（TTE 显示不清）：TEE、CMR、CTA（均适宜）。
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异常冠状动脉（起源 / 走行异常）：CMR、CTA（适宜），优于冠脉造影。
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肥厚型心肌病鉴别（梗阻部位、心肌纤维化）：CMR（适宜）+ TTE（适宜）。
模块 4：确诊后随访 / 病情稳定性评估（长期管理场景）
核心目标：监测疾病进展、治疗效果、药物心脏毒性，避免过度检查。
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核心原则：无症状 / 病情稳定者，避免 1 年内重复检查，所有模态均评为极少适宜（如高血压无病情变化、稳定型心衰、心衰高危但无结构异常者）ACC。
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例外场景（需短期随访，<1 年）：
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接受心脏毒性药物治疗者：TTE、斑点追踪应变成像、核素心室造影（RVG）（均适宜），CMR（可能适宜），监测左室功能变化ACC。
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二叶式主动脉瓣伴主动脉扩张（>4.5cm）、主动脉夹层家族史、主动脉直径快速变化者：CMR、CT（可能适宜），监测主动脉形态ACC。
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有症状加重 / 新症状出现者：TTE（适宜），其余模态按需选择（可能适宜）。
模块 5：介入 / 手术围术期评估（结构性心脏病介入场景）
覆盖房间隔缺损 / 卵圆孔未闭（ASD/PFO）封堵、左心耳封堵（LAAO）、心肌活检等围术期，核心推荐：
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术前评估：ASD/PFO/LAAO：TTE+TEE（含 3D，均适宜），CT/CMR（可能适宜，用于解剖精准测量）。
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术中引导：TEE（适宜），为介入操作实时引导核心模态。
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术后随访：
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出院前：TTE（适宜），评估封堵效果、有无残余分流 / 心包积液。
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术后 45 天（FDA 要求）：TEE（适宜）+ TTE（可能适宜），排查器械移位、血栓、残余分流。
四、各模态核心定位与适用边界（临床速记）
指南明确了各模态在非瓣膜性心脏病中的 “分工”，避免重复检查与资源浪费：
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影像模态 |
核心优势 |
核心适用场景 |
局限性 |
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TTE（经胸超声） |
无辐射、便携、实时、性价比高，覆盖心功能、结构、血流动力学 |
所有场景首选，筛查、初诊、随访、围术期基础评估 |
肺气 / 肥胖干扰，主动脉远端、心耳显示差 |
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TEE（经食管超声） |
近场分辨率高，心房 / 心耳、主动脉弓、瓣膜（非瓣膜病场景用于血栓 / 占位）显示佳 |
心源性栓塞、左心耳评估、介入术中引导、主动脉弓病变 |
侵入性，需镇静，不适用于急诊不耐受者 |
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CMR（心脏磁共振） |
无辐射，心肌组织特征（纤维化、水肿、脂肪浸润）、精准心功能、大血管解剖金标准 |
心肌病病因鉴别、心肌病变定性、主动脉 / 心包疾病、超声盲区补充 |
检查时间长，禁用于起搏器 / 金属植入者，费用高 |
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心脏 CT（含 CTA） |
快速、解剖分辨率高，大血管、冠状动脉、心脏占位解剖显示佳 |
急性主动脉综合征、异常冠脉、心脏占位、主动脉瘤随访 |
有辐射，需碘对比剂，肾功能不全慎用 |
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核素显像（SPECT/PET、RVG） |
心肌灌注、代谢、心室功能定量，特异性病因鉴别 |
心肌缺血、淀粉样变（PYP）、结节病（FDG）、药物毒性心功能监测 |
有辐射，空间分辨率低，无法显示精细结构 |
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冠脉造影 / 心室造影 |
冠脉病变金标准，心室功能、机械并发症直观显示 |
室速 / 室颤病因排查、心梗机械并发症、复杂冠脉病变 |
有创，辐射 / 对比剂风险，仅用于必要时 |
五、关键临床原则（指南核心共识）
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TTE 为基石：非瓣膜性心脏病全流程，TTE 均为首选或基础检查，仅在超声显示不足、病因需鉴别时，才补充 CMR、CT、TEE 等模态，避免 “一步到位” 的高端检查滥用。
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避免过度随访：无症状、病情稳定的慢性非瓣膜性心脏病患者，1 年内重复影像检查极少适宜，仅心脏毒性药物治疗、主动脉高危病变、症状变化者例外ACC。
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多模态互补而非替代：同一诊断目标下，多个模态可同时 “适宜”，选择需结合：患者耐受度、辐射 / 对比剂风险、医院设备、成本效益，而非单纯追求 “高端检查”。
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围术期聚焦 TEE：结构性心脏病介入（封堵、左心耳干预），TEE 是术前评估、术中引导、术后即刻评估的核心模态，不可替代。